病人信息登记表.pdfVIP

. 沂 南 仰 成 医 院 住院病人信息登记表 患者姓名 性别 年龄 身份证号 住址： 省（市） 县区 乡镇（街道） 村（社区） 民族 工作单位 联系电话 住院号 新型农村合作医疗证编号 入院日期 收治科室 联系人姓名 关系 工作单位或住址 联系电话 邮政编码 医疗付款方式 1、社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险） 2、商业保险 3、自 费医疗 4、公费医疗 5、新型农村合作医疗 6、低保 7、民政优抚 8、其它 ( 注：以上信息由住院处登记人员认真填写，请勿必于 24 小时内填写完成，并交于 相应科室，以便及时完成病历。如因填写错误，造成无法报销、医疗纠纷等，登记 人负全部责任！ ) 住院处登记人签字： 身份证复印件黏贴处 ;.