肿瘤病例随访卡.docVIP

PAGE PAGE 1 附件4 佛山市肿瘤病例随访卡 随访方式 □入户 　　□电话 　 □信件 　 □门诊 □通过第三人了解 随访结果 □拒访 　　□完成 　 □未完成 　 □查无此人 □搬到本社区以外 姓名： 性别： 　 年龄： 家庭电话： 身份证号码：　 　ICD-10： ICD-O-3：　 肿瘤诊断： 病理学类型： 确诊时间：　　　　　 是否本市户籍人口 □ 是 □ 否 户籍地址： 省 市 县/区 户籍地址是否有误 □ 是 □ 否 如有，新地址： 是否本市常住人口 □ 是 □ 否 常住地址： 省 市 县/区 常住地址是否有误 □ 是 □ 否 如有，新地址： 目前病情 □稳定 　□好转 　□恶化 　　□其他 治疗情况 □未治 　□ 拒治 　□治疗中 　　□定期医学监护 是否终止随访 □是 　□ 否 卡氏评分 100 一切正常，无不适或病症 40 失去活动能力，需要特别照顾和帮助 90 能进行正常活动，有轻微病症 30 严重失去活动能力，需要住院，但暂未有死亡威胁 80 勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 70 生活可处理，但不能维持正常活动或工作 20 病重，需住院及积极支持治疗 60 生活偶需帮助，但能照顾大部分私人的需求 10 垂危 50 需要颇多的帮助及正常的医疗护理 0 死亡，死亡日期： 备注：终止随访情形：1.连续3年拒访终止随访；2.查无此人，终止随访；3.搬到社区以外，请记录最新户籍地址，终止随访；4.患者已死亡，终止随访，且随访日期即为死亡日期。 随访人签名：　　　　　随访机构：富湾社区服务中心 　随访日期： 年 月 日