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调 查 笔 录
调查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
调查地点：
被调查人姓名： 性别 民族 出生年月
户籍地： 身份证号码：
家庭住址 联系电话
工作单位 职务 政治面貌
调查人 ： 记 录人 ：
我们是 ********* 局 执法工作人员 （出示执法证），执法
证号码为： 现依法向你调查了解
一事，你有如实回答的义务。依照法律规定，对于调查人员，有下列
情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：1、系当事人或
当事人的近亲属；2、与本人或本人近亲属有利害关系；3、与当事人有
其他关系，可能影响公正执法的。如认为调查人员中有需要回避的，应
当在调查前提出。
问：你是否申请调查人员回避？
答 ：不申请。
问：你有如实接受调查的法律义务，如有意隐匿违法行为或故意做伪证
将承担法律责任，你是否听明白了？
答：听明白了。
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问: 你说一下个人基本情况。
答：
问：
答：
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