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家庭病床服务协议书 患者（家属代） 同意接受 社区卫生服务中心（站）提 供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务。 患者（家属代）以了解 责任医师讲解的疾病情况。 患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康 复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。 患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。 1、家庭病床知情同意书； 2、其他应交给家属的文书； （注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签） 病人签名： （或）家属签名： 与病人关系： 本协 议一式二份。 社区卫生服务中心（站） 年 月 日 家庭病床建床知情同意 患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服 务，现将有关事宜告知如下： 一、收治范围： 1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者； 2、连续到医院就诊困难的患者； 3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。 二、建床手续： 1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》 ； 2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。 3、与责任医师约定第一次上门服务时间。 三、服务内容： 1、医师查床服务：每周查床 1~2 次，病情较重者需增加查床次数，急重者随时查 床； 2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊； 3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导； 4、告知服务： 发现病人病情变化时， 负责与家属取得联系， 交代病情， 采取措施， 及时转院； 5、收费标准执行物价部门的相关规定。 四、您或家属的义务： 1、提供的病人资料情况属实 ; 2、通信方式保证准确通畅 ; 3、病人病情有变化及时通知医生； 4、配合责任医师、护士对病人的治疗； 5、按收费标准支付费用； 6、按要求办理建床、撤床手续。 家庭病床病历 记录时间： 年 月 日 ： 健康档案号： 患者姓名： 性别： 年龄： 患者住址： 电话： 联系人姓名： 与患者关系： 联系电话： 建床时诊断： 1、 2、 3、 4、 家庭病床分型：治疗型□ 康复型□ 舒缓照顾型□ 主观资料（ S）： 客观资料（ O）： 综合评价（ A）： 防治计划（ P）： 责任医师签名： 年 月 日 家庭病床查床记录（ SOAP 记录） 年 月 日 主观资料（ S）（：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史） 客观资料（ O）：（包括体格检查、辅助检查） 综合评价（ A）：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后） 防治计划（ P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间） 其他需要说明： 与联系人沟通情况： 责任医师签名 年 月 日 家庭病床撤床记录 建床日期： 撤床日期： 诊 断： 1、 2 、 3、 4 、 治疗经过： 转归：痊愈 □  好转 □  平稳 □  转院 □  死亡 □ 撤床医嘱： 责任医师签名 年 月 日 家庭病床阶段小结 患者建床日期： 小结日期： 建床诊断： 1、 2、 3、 4 、 建床情况评估： 阶段治疗经过： 阶段治疗评估：好转 □ 无变化 □ 恶化 □ 其他 护理干预：相关疾病的健康教育 次 时间 / 次： 20 分钟 □ 20-40 分钟 □ 小于 药物副作用及服药方法讲解 □ 运动的干预 □ 患者对疾病的认知度：清楚 □ 不清楚 □ 模糊 □ 目前患者情况：  20 分钟 □ 目前诊断： 1、 2、 3、 4 、 责任医师签字： 责任护士签字： 年 月 日 家庭病床护理病例 护理评估表 一般情况 姓名： 性别： 年龄： 健康档案号： 评估日期： 年 月 日 资料来源：病人 □ 家属 □ 朋友 □ 其他： 婚姻状况：未婚 □ 已婚 □ 离异 □ 孤寡 □ 家庭成员：父母 □ 独居 □ 配偶 □ 儿子 □ 女儿 □ 其他 □ 教育程度：文盲 □ 小学 □ 中学 □ 大专以上 □ 健康知识水平：无知 □ 一般 □ 较高 □ 其他：职业 民族 籍贯 经济来源 嗜好：无 □ 烟 □ 酒 □ 其他 □ 饮食：偏咸 □ 偏淡 □ 偏甜 □ 偏肥腻 □ 无偏好 □ 其他 家居环境：整洁 □ 凌乱 □ 电梯 □ 非电梯 □ 座厕 □ 蹲厕 □ 公厕 □ 空气流通：清新 □ 浑浊 □ 欠佳 □ 活动空间：宽敞 □ 狭窄 □ 光线：充足 □ 微弱 □ 一般面积： 离医疗机构距离： 心理状态 一、情绪 稳定 □ 易激动 □ 焦虑 □ 恐惧 □ 孤独无助 □ 压抑 □ 开朗 悲哀 □ 二、对病情态度： 积极 □ 消极 □ 可接受 □ 不接受 □ 三、对疾病认识： 不理解 □ 部分理解 □ 完全理解 □