脓毒症-广州中医药大学 课件.pptVIP

脓毒症 广州中医药大学第二临床医学院 急诊教研室 邓屹琪 教学目的 通过学习脓毒症的基本概念、诊断与鉴别诊断、病因等病机等相关知识，为临床救治脓毒症奠定基础。 脓毒症的概念、病因病机、发病机制、诊断与鉴别诊断、急救处理及辨证救治等 。 脓毒症---概述 定义：脓毒症（sepsis）是感染导致的破坏性的全身炎症反应综合征，是急诊科、ICU常见的急危重病，进一步发展可导致严重脓毒症、脓毒症休克、多器官功能障碍综合征，具有发病率高，病死率高的特点。 本病属于中医学中 “伤寒”、“温病”、“喘证”、“关格”、“急黄”、“血证”、“脱证”、“脏竭”等范畴。 脓毒症相关概念 全身炎症反应综合症（SIRS） 脓毒症（sepsis）：感染+SIRS 严重脓毒症(severe sepsis)：脓毒症伴器官功能不全，低灌注或低血压 脓毒性休克(sepstic shock)：脓毒症经充分体液复苏仍存在动脉低血压。 多器官功能障碍综合征（MODS）：严重打击＋序贯出现≥2个器官功能障碍 流行病学 脓毒症：是发病率逐年升高的高发病率疾病 严重脓毒症：660?000 至751?000 例（每年） 51.1%的患者需要入住ICU治疗 发病率：2.4-3 ‰（总人口）,每年1.5%增加。 老年患者发病率：5.3 o/oo (65岁) 至 26.2 o/oo ( 85 岁) 小于1岁的儿童：发病率5.3 ‰ Linde-Zwirble WT, Angus DC (2004) Severe sepsis epidemiology: sampling, selection, and society. Crit Care 8:222–226 流行病学 严重脓毒症死亡率居高不下（50%） 死亡人数大于乳腺癌、结肠癌、直肠癌、胰腺癌、前列腺癌死亡人数总和。 发病率超过心肌梗死 是ICU头号致死疾病 占ICU花费的40%。 现代医学概述 2001年：巴塞罗那宣言，倡议开展全球拯救全身性感染运动(surviving sepsis campaign)。 2004年：发布了严重全身性感染与感染性休克的治疗指南。 2008年：对上述指南进行了第一次修订。 2012年：再次对指南进行了更新。 病因病机—病因 外感六淫、疫毒； 外伤、烫火伤、中毒等 内生热毒、瘀血、痰浊等 病因病机—病机 初期：邪实为主（热、痰、瘀、湿等） 中期：“虚实夹杂” 虚（气血阴阳） 实（热毒、瘀血、痰浊及络脉瘀滞） 极期：分“正衰邪盛”及“正亡邪陷” 恢复期：“正虚邪恋” 病因病机—病理机制 1.过度的炎症反应 2.微循环障碍与缺血再灌注损伤 3.肠道内毒素细菌移位 4.免疫失衡 诊断标准 明确感染或可疑感染+全身炎症反应综合征的指标: 　　1.一般指标 ①体温；②心率；③气促；④水肿；⑤高血糖症。 　　2.炎症反应指标 ①白细胞；②C反应蛋白；③前降钙素原；④血浆内毒素；⑤血清生物喋呤。 　　3.血流动力学指标 。 　　4.器官功能障碍参数 ①低氧血症；②急性少尿；③高胆红素血症；④血小板减少或凝血异常； ⑤腹胀；⑥意识障碍。 5.组织灌流参数 ① 高乳酸血症；②毛细血管再充盈时间延长。 以上各项诊断标准中，符合一般指标中的2项以上和炎症指标中的1项以上即可诊断为脓毒症。 临床分型 （一）根据原发病分型 1.原发型脓毒症 指找不出原发性疾病者。 2.继发性脓毒症 原发疾病可寻者如烧伤型脓毒症、急性胰腺炎型脓毒症、肺炎型脓毒症、急性重症胆管炎型脓毒症、阴性菌感染型脓毒症、阳性菌感染型脓毒症等。 临床分型 （二）根据免疫反应分型 非特异性免疫型脓毒症 特异性免疫型脓毒症 （三）根据病情轻重分型 脓毒症 脓毒性休克 严重脓毒症 辨证论治—治则治法 “预防为主，防胜于治而始于治”是防治脓毒症的原则 扶正祛邪是防治脓毒症的重要治法 早期重在解毒祛邪使病情阻断，并抓住气虚、阴虚、阳伤的根本； 中期在于温阳活血、回阳顾脱、养阴解毒、活络化痰，防止脏器功能的障碍； 后期在于益气养阴、解毒活血通络。 病例 曾某，90岁，主因“停止排便3天，腹痛6小时，意识模糊1小时”呼“120”送我院急诊。 就诊体征：T：37℃，P112次/分，R：25次/分，BP：90/55mmHg。嗜睡，心肺查体正常，全腹压痛并腹肌紧张。 入急诊后完善全腹CT等检查后诊断： 1、结肠梗阻并穿孔；2、急性弥漫性腹膜炎；3脓毒症并感染性休克 外科行急诊手术后，转ICU监护治疗。 现代医学救治措施 （一）液体复苏。 （二）抗感染：有效的抗生素、清除感染灶 （三）营养支持。 （四）器官功能支持（呼吸、循环、肾功能等） （五）抗凝治疗 辨证论治—高热期 证型一：气分证 治法：清热