内科学：肺结核.pptVIP

4.结核性胸膜炎 5.其他肺外结核 6.菌阴肺结核 肺结核的记录方式 类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术/如：继发性肺结核右上结核球、左上空洞涂(+) ，复治。 举例: 35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌。 血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后 肺结核的鉴别诊断 肺炎 慢性阻塞性肺疾病 支气管扩张 肺癌 肺脓肿 纵隔和肺门疾病 其他疾病 肺结核的化学治疗 化学和治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合五项原则。分为强化和巩固两个阶段。 化学治疗的主要作用： 1、杀菌 2、防止耐药菌产生 3、灭菌。 化学治疗的生物学机制 1、根据结核分枝杆菌的代谢状态分为A、B、C、D共4个菌群。 2、耐药性 3、间歇化学治疗 4、顿服 常用抗结核药物 药名 缩写 每日剂量(g) 间歇疗法一日一(g) 制菌作用机制 主要不良反应 异烟肼 H,INH 0.3 0.3～0.6 DNA合成 周围神经炎、偶有肝功能损害 利福平 利福喷汀 R,RFP RFT 0.45～0.6* 0.6～0.9 0.45～0.65 mRNA合成 肝功能损害、过敏反应 链霉素 S,SM 0.75～1.0△ 0.75～1.0 蛋白合成 听力障碍、眩晕、肾功能损害 吡嗪酰胺 Z,PZA 1.5～2.0 2～3 吡嗪酸抑菌 胃肠道不适、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛 乙胺丁醇 E,EMB 0.75～1.0** 1.5～2.0 RNA合成 视神经炎 对氨基水杨酸钠 P,PAS 8～12*** 10～12 中间代谢 胃肠道不适，过敏反应、肝功能损害 乙硫异烟胺 丙硫异烟胺 Eto Pro 0.5～1.0 0.5～1.0 蛋白合成 胃肠道不适、肝功能损害 卡那霉素 K,KM 0.75～1.0 0.75～1.0 蛋白合成 听力障碍、眩晕、肾功能损害 卷曲霉素 卫非特 卫非宁 Cp,CPM Rifater Rifinah 0.75～1.0 4～5片/顿服 3片/顿服 0.75～1.0 蛋白合成 听力障碍、眩晕、肾功能损害 同H、R、Z 同H、R 注：*体重50kg用0.45，≥50kg用0.6；S、Z、Th用量亦按体重调节；**前2个月25mg/kg，其后减至15mg/kg；***每日分2次服用（其它药均为每日一次）；△老年人每次0.75g。 注：*体重50kg用0.45，≥50kg用0.6；S、Z、Th用量亦按体重调节；**前2个月25mg/kg，其后减至15mg/kg；***每日分2次服用（其它药均为每日一次）；△老年人每次0.75g。 标准化学治疗方案 初治活动性肺结核（含涂阳和涂阴）的治疗方案 1、每日给药方案：顿服，2HRZE/4HR 2、间歇给药方案：隔日一次或每周3次，2H3R3Z3 E3 /4H3R3 复治涂阳肺结核治疗方案 1、复治涂阳敏感用药方案：2HRZSE/6～10HRE 2、间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6～10H3R3E3 耐多药肺结核 MDR-TB（至少耐INH和RFP），XDR-TB（耐INH和RFP 外，还耐二线抗结核药物）。 预防耐药结核发生的最佳策略为全程督导短程化疗治疗策略(directly observed treatment short-course, DOTS)。 MDR-TB的治疗药物 1、MDR-TB化疗方案：主张采用每日用药，疗程要延长至21个月为宜，WHO推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗MDR-TB，一线中除INH和RFP已耐药外，仍可根据敏感情况选用。 2、二线药物是MDR-TB治疗的主药，包括①阿米卡星和卷曲霉素等。②硫胺类。③氟喹诺酮类。④环丝氨酸：对神经系统毒性大，应用范围受到限制。⑤对氨基水杨酸钠：为抑菌药，用于预防其他药物产生耐药性。⑥利福布丁。⑦异烟肼对氨基水杨酸盐，国内常用于治疗MDR-TB。 肺结核的其他治疗 对症治疗：小量咯血予以休息、镇静、止血；中等或大量咯血可予以患侧卧位 、镇静、止血（垂体后叶素）。咯血窒息是咯血致死的主要原因。 糖皮质激素 肺结核外科手术治疗 肺结核与相关疾病 HIV/AIDS 肝炎 糖尿病 矽肺 结核病控制策略与措施 全程督导化学治疗 病例报告和转诊 病例登记和管理 卡介苗接种 预防性化学治疗 参考资料 陈灏珠，钟南山，陆再英. 内科学（第八版）. 北京：人民卫生出版社，2014 中华医学会结核病分会.