心衰与抗栓：2018新观点.pptxVIP

心衰与抗栓：2018新观点背 景心力衰竭人群中存在明显血栓高危风险内皮功能受损血流淤滞高凝状态Curr Heart Fail Rep (2016) 13:319–328DOI 10.1007/Siliste et al. European Journal of Heart Failure (2018) 20, 978–988背 景背 景2016欧洲心力衰竭诊断和治疗指南2017美国心力衰竭管理指南2018 中国心力衰竭诊断和治疗指南卒中和动脉系统血栓栓塞口服抗凝药物在心力衰竭患者中预防卒中和动脉系统栓塞的相关研究既往WASH,HELAS,WATCH以及WARCEF研究，均未能证实在窦性心率的心力衰竭患者中，相对于安慰剂/阿司匹林/氯吡格雷，口服抗凝治疗可以降低心衰患者的栓塞及死亡风险。COMMANDER-HF 研究设计COMMANDER HF研究是一项随机、双盲研究。入组患者均为左心室射血分数≤40%、合并CAD和血浆利钠肽水平升高，但不合并房颤的慢性心衰患者。所有患者均在心衰恶化发作的21天内入组。入组平均年龄为66岁，1/4为女性。研究人员将5022名患者随机分为两组，分别接受每日两次的利伐沙班2.5 mg或安慰剂治疗。中位随访21个月。主要疗效终点为全因死亡、心肌梗死或卒中。关键安全性终点为致命性出血或关键部位的潜在致残性出血。COMMANDER-HF研究 主要终点利伐沙班组和安慰剂组主要疗效终点事件的发生率分别为25%和26.2%（HR=0.94；95%CI，0.84-1.05）两组的全因死亡率无显著差异（分别为21.8%和22.1%；HR=0.98；95%CI，0.87-1.10）COMMANDER-HF研究终点关键安全性终点方面，利伐沙班组为0.7%，安慰剂组为0.9%（HR=0.8；95%CI，0.43-1.45）ISTH定义的大出血，利伐沙班组的风险更高（3.3% vs. 2%；HR=1.68；95%CI，1.18-2.39）。利伐沙班组卒中的发生率明显较低（2% vs. 3%；HR=0.66；95%CI，0.47-0.95）。COMMANDER HF研究事后分析利伐沙班降低心衰患者的血栓栓塞风险血栓栓塞事件复合终点包括心肌梗死、缺血性卒中、突然或无目击者的死亡、肺栓塞或症状性深静脉血栓形成COMMANDER HF研究的临床提示和意义低剂量利伐沙班不能降低射血分数降低、合并CAD，但无房颤的慢性心衰恶化患者的复合终点事件。在无房颤、房扑、深静脉血栓、机械心脏瓣膜或其他抗凝指征的情况下，不应该对射血分数降低的心衰患者进行抗凝治疗。对于降低血栓栓赛事件的事后分析结果，仍需要通过前瞻性试验确定上述结果。静脉系统血栓栓塞口服抗凝药物在心力衰竭患者中预防VTE的既往相关研究低分子肝素可以降低VTE高风险患者院内事件发生风险新型口服抗凝药仍存争议；院外继续抗凝治疗是否可以继续获益？MARINER研究014年6月至2018年1月，研究者共在全球36个国家671个中心纳入了12,024名VTE风险升高的患者。主要终点为症状性VTE和VTE相关死亡的复合终点；关键次要终点为非致命性症状性VTE；关键安全性终点为大出血。Spyropoulos et al.N Engl J Med.2018 Sep 20;379(12):1118-1127. 主要终点在意向治疗人群中（12,019例），主要终点在两组间无显著差异；利伐沙班组为0.83％（50例），安慰剂组为1.1%（66例），HR为0.76（95%CI, 0.52-1.09，p=0.14）Spyropoulos et al.N Engl J Med.2018 Sep 20;379(12):1118-1127. 次要终点和安全性终点利伐沙班组的非致命性症状性VTE发生率为0.18％，安慰剂组0.42％，HR为0.44（95％CI，0.22-0.89，p=0.023）大出血发生率较低，各组之间无显著差异，利伐沙班组0.28％（17例），安慰剂组0.15％（9例），p=0.124）Spyropoulos et al.N Engl J Med.2018 Sep 20;379(12):1118-1127. 次要终点利伐沙班组的症状性VTE和全因死亡率降低了27％（利伐沙班组1.3%，安慰剂组为1.78％，HR = 0.73; 95％CI，0.54-0.97，p=0.033）Spyropoulos et al.N Engl J Med.2018 Sep 20;379(12):1118-1127. MARINER研究临床提示和意义多项指南推荐，VTE高危的患者在住院期间需要使用抗凝药物6～21天以预防血栓形成，但并未对出院后抗凝治疗提供相关建议。MARINER研究虽未达到主要复合终点