内科学：肠结核和结核性腹膜炎.pptVIP

预 防 对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗，是预防本病的重要措施。 预防措施同肺结核。 复习思考题 1结核性腹膜炎的诊断要点有哪些？ 2结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点？ 3右下腹包块排便习惯改变除肠结核外还应考虑哪些疾病？ 概 念 结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结核分枝杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜炎 本病可见于任何年龄，以中青年最多见， 本病以女性为多，男女之比约为1：2。 病因和发病机制 结核分枝杆菌感染腹膜 继发于肺结核 体内其他部位结核病，相当部分本病患者同时发现结核原发病灶。 结核菌感染腹腔的途径： 直接蔓延为主 直接原发病灶---肠系膜淋巴结核、输卵管结核、肠结核等 病因和发病机制 血行播散（少数） 活动性肺结核(原发感染或粟粒型肺结核)、关节、骨、睾丸结核，结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。 － 病 理 分型： 渗出、粘连、干酪 ，以前两型为多见。 混合型：在本病发展的过程中，上述二种或 三种类型的病变可并存，称之。 渗 出 型 腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。 腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为淡血性，偶见乳糜性腹水。 粘 连 型 有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚 。 肠袢相互粘连并和其他脏器紧密缠结在一起，肠曲常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。大网膜也增厚变硬，卷缩成团块。 严重者腹腔完全闭塞。 本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成，但也可因起病隐袭，病变发展缓慢，病理变化始终以粘连为主。 干 酪 型 以干酪样坏死为主，肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，小房腔内有混浊间相互粘连，分隔成许多小房，小房腔内有混浊积液，干酪样坏死的肠系膜淋巴结经常参与其中，形成结核性脓肿。 小房可向肠曲、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。 本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型，并发症常见。 临 床 表 现 症状 一、全身症状 二、消化系统症状 腹痛 体征 三、腹部触诊—揉面感 四、腹水 五、 腹部肿块 六、其他 ，腹泻与便秘 腹 水 患者常有腹胀感，可由结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。 少量腹水在临床检查中不易发现，一般在腹水量超出1000ml时才可经仔细检查发现移动性浊音； 结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多，因此必须认真检查。 五、腹 部 肿 块 多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。 肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成、其大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器。 实验室和其他检查 一、血象、血沉与结核菌素试验 二、腹水检查 三、腹部B型超声显像 四、X线检查 五、腹腔镜检查 一、血象、血沉与结核菌素试验 部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病程较长而有活动性病变的患者。 白细胞计数多正常或稍偏高，少数偏低。有腹腔结核病灶急性扩散或在干酪型患者，白细胞计数可增高 。 血沉可作为活动性病变的简易指标，一般增快，病变趋于静止时逐渐正常。 结核菌素(PPD)试验呈强阳性者对诊断本病有帮助，但在粟粒型肺结核或重症患者反而可呈阴性。 二、腹 水 检 查鉴别腹水性质有重要价值 性质：渗出液 性状：草黄色，静置后有自然凝固块，少 数为淡血色，偶见乳糜性 比重：≥1.018 蛋白质≥ 30g／L 李凡它试验（+） 白细胞计数超过0.5x109／L 以淋巴细胞为主 但有时因低白蛋白血症，或合并肝硬化患者，腹 水性质可接近漏出液 二、腹水检查 为判断腹水的性质可增加腹水检查项目： 腹水生化：葡萄糖3.4mmol／L，pH7.35，提示细菌感染； 腺甘脱氨酶(ADA)活性增高，可能是结核性腹膜炎。 腹水细胞学检查目的是排除癌性腹水，宜作为常规检查。 三、腹部B型超声显像 少量腹水需靠B型超声发现，并可提示穿刺抽腹水的准确位置。 对腹部肿块性质鉴别有一定帮助。 必要时可进行腹部CT检查，结合钡餐检查所见，有一定帮助。 四、X 线 检 查 应作腹部X线平片检查，有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。 胃肠X线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、肠腔外肿块等征象，对本病诊断有辅助价值。 五、腹 腔 镜 检 查 对诊