临床诊疗课件：肺栓塞PE.pptVIP

* * 2、不合并休克或低血压肺栓塞患者（中危或低危）： 注射用抗凝剂和VKA的联合抗凝治疗：（1）肺栓塞高度或中度临床可能性患者，诊断过程中推荐启动注射抗凝治疗，不必延迟（ⅠC）。（2）对多数患者，推荐LMWH或磺达肝癸钠为急性期注射抗凝治疗的方式（ⅠA）。（3）推荐VKA，与注射抗凝治疗同步进行，使INR达到目标值2.5（范围2.0–3.0）（ⅠB）。 * 新型口服抗凝剂治疗：（1）作为注射抗凝剂与VKA联合抗凝治疗的替代治疗，推荐利伐沙班【选择性和可竞争性抑制游离和结合的Xa因子以及凝血酶原活性，延长活化部分凝血活酶时间(APTT) 和凝血酶原时间(PT)。利伐沙班与磺达肝素钠/肝素的本质区别在于它不需要抗凝血酶III参与，可直接拮抗游离和结合的Xa因子】抗凝（15 mg每日两次持续3周，随后20 mg每日一次）（ⅠB）。（2）作为注射抗凝剂与VKA联合抗凝治疗的替代治疗，推荐阿哌沙班抗凝治疗（10 mg每日两次持续7天，随后5 mg每日二次）（ⅠB）。（3）急性期注射抗凝剂治疗后，作为VKA的替代抗凝治疗，推荐服用达比加群酯（150 mg每日两次，而≥80岁患者或合用维拉帕米者110 mg每日两次）（ⅠB）。（4）急性期注射抗凝剂治疗后，作为VKA的替代抗凝治疗，推荐使用依杜沙班（ⅠB）。（5）严重肾功能损害的患者不推荐使用新型口服抗凝剂（肌酐清除率＜30 mL/min不推荐利伐沙班、达比加群酯、依杜沙班，肌酐清除率＜25 mL/min不推荐阿哌沙班）（ⅢA）。 普通肝素及低分子肝素不可通过胎盘，而华法林可通过胎盘，引起胎儿出血。 上述4种抗凝药物未经过妊娠用药试验，孕妇不可使用。 * 再灌注治疗：（1）无休克或低血压的患者，不推荐常规直接静脉溶栓治疗（ⅢB）。（2）中-高危患者，推荐严密监查，早期检测血流动力学失代偿，及时启动补救性再灌注治疗（ⅠB）。（3）中-高危肺栓塞患者，出现血流动力学失代偿的临床迹象，应该考虑溶栓治疗（ⅡaB）。（4）中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑手术肺动脉栓子切除术（ⅡbC）。（5）中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑皮导管治疗（ⅡbB）。 早期出院和家中治疗：急性低危肺栓塞患者，如果能够提供合适的门诊治疗和抗凝治疗，应该考虑早期出院以及持续家中治疗（ⅡaB）。 * 肺栓塞的治疗 （一）一般处理：急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。如有休克应予补液，在床边用漂浮导管监测中心静脉压，以防止肺水肿。抗休克常用静脉注射负荷量（多巴胺5mg，去甲肾上腺素1mg），持续静脉滴注维持。 右旋糖酐也可作为主选的扩容剂，而且还具有抗凝，促进栓子溶解和降低血小板活性。 应避免患者突然用力，尤其大便时，由于腹腔压力突然增高，易使深静脉血栓脱落。必要时可酌情给予通便药或作结肠灌洗。 * 抗凝治疗 低分子量肝素（LMWH）：LMWH 平均分子量为 4000 到 6000。 * 理论上， LMWH 优于普通肝素。 * LMWH 经皮下注射后有相当高的生物利用度，血清半衰期也较长，可产生预期抗凝反应。而且出血的并发症也较少。 * 故 LMWH 可每日一次或两次注射并无需实验室监测。 * * 急性期治疗 批准用于肺栓塞治疗的低分子肝素（LMWH）和戊糖（磺达肝癸钠） 剂量 用药次数 依诺肝素 1.0 mg/kg 12小时一次 或1.5 mg/kg（住院患者） 每日一次 亭扎肝素 175 U/kg 每日一次 达肝素 100 IU/kga 12小时一次a 200 IU/kga 每日一次a 那屈肝素 86 IU/kg 12小时一次 171 IU/kg 每日一次 磺达肝癸钠 5 mg (体重 50 kg)； 7.5 mg (体重50–100 kg)； 10 mg (体重 100 kg) 每日一次 a 癌症患者，达肝素200 IU/kg每日一次，使用1个月；150 IU/kg每日一次，使用5个月。5个月后，使用VKA或LMWH无限期使用或直至认为癌症治愈。 * 依据活化部分凝血活酶时间（aPTT）调节普通肝素 aPTT 调整肝素剂量 35秒 (正常值的1.2 倍) 80 U/kg静推，增加肝素静滴剂量4 U/kg/h 35–45秒(正常值1.2–1.5倍) 40 U/kg静推，增加肝素静滴剂量2U/kg/h 46–70秒(正常值1.5–2.3倍) 保持原静滴剂量不变 71–90秒(正常值2.3–3.0倍) 降低肝素静滴剂量2U/kg/h 90秒(正常值的3.0倍) 停止肝素静滴1小时，然后降低肝素静滴剂量3U/kg/h * 抗凝治疗持续时间 肺栓塞后抗凝治疗持续时间推荐：（1）继发于短暂（可逆性）诱发因素的肺栓塞患者，推荐口服抗凝治疗3个月（ⅠB）。（2）不明原因（unprovok