内科学：肺动脉高压和肺血栓栓塞症.pptVIP

肺动脉导管破碎和抽吸血栓 肺动脉血栓摘除术 放置腔静脉滤器 CTEPH的治疗 经静脉导管碎解和抽吸血栓 r-tPA局部溶栓 cartoon 预 防 机械预防措施:分级加压弹力袜、间断充气加压泵和足底静脉泵。 药物预防措施： 低分子肝素、磺达肝葵钠、低剂量普通肝素和华法林等。 肺动脉高压和肺血栓栓塞症 Pulmoanry hypertension and Pulmonary thromboembolism 第一节 肺动脉高压(PH)Pulmonary Hypertension 定 义 PH是指经右心导管检查,静息状态下肺动脉平均压25 mmHg。2008年第四次PH会议达成的专家共识。去除运动后肺动脉压的诊断标准，仅以静息状态下肺动脉平均压25 mmHg作为诊断标准。 肺动脉平均压25～35mmHg为轻度PH，36～45mmHg为中度PH，≥46mmHg为重度PH。 Badesch DB, et al. J Am Coll Cardiol, 2009,54:s55-s66 2008年第四次PH会议修订的PH分类 PH的发病机制 遗传机制：70%可遗传的PH和26%的IPAH染色体2q33上编码的骨成形蛋白2型受体（BMPR2）基因突变。 离子通道机制：钾离子通道缺陷，钙离子通道下调。 内皮细胞凋亡及内皮损伤、血管活性物质失衡。 炎症机制 PH的治疗 常规治疗：氧疗、抗凝、利尿剂和强心剂。 PH＞60mmHg建议长期抗凝，推荐INR1.5～2.5。 CCB：目前认为应用血管扩张剂后肺动脉平均压较基础值下降超过10 mmHg，绝对值下降至40 mmHg以下，心输出量增加或不变，为急性血管反应试验阳性，可试用CCB。 新型药物：目前临床上应用的新型治疗PH药物包括前列环素类药物、内皮素受体拮抗剂以及磷酸二酯酶-5抑制剂。 前列环素类药物包括依前列醇、伊洛前列素、贝前列素和曲前列环素。 内皮素受体拮抗剂包括非选择性双重ETA/EIB受体拮抗剂波生坦选择性ETA受拮抗剂司他生坦和安贝生坦。 磷酸二酯酶5-抑制剂包括西地那非、他达拉非等。 第二节 肺血栓栓塞症Pulmonary Thromboembolism 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、气体栓塞等。 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE) 肺栓塞的定义及相关名词 流行病学和危险因素 流行病学：欧美国家DVT和PTE年发病率分别约为1.0‰和0.5‰。美国VTE的年新发病例数超过60万，其中PTE23.7万。 危险因素：Virchow三要素 Rudolph Virchow, 1858 原发性（遗传性） 继发性（获得性） 抗凝血酶缺乏 创伤骨折 髋部骨折(50%～75%) 脊髓损伤(50%～100%) 血小板异常 先天性异常纤维蛋白原血症 克罗恩病 血栓调节蛋白(thrombomodulin)异常 充血性心力衰竭（12%) 同型半胱氨酸血症 外科手术后 疝修补术(5%) 腹部大手术(15%～30%) 冠脉搭桥术(3%～9%) 急性心肌梗死（5%～35%) 抗心磷脂抗体综合征 (Anticardiolipin antibodys syndrome) 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗 纤溶酶原激活物抑制剂因子过量 肥胖 凝血酶原20210A基因异常 脑卒中（30%～60%) 因各种原因的制动/长期卧床 XII因子缺乏 肾病综合征 长途航空或乘车旅行 V因子突变（活性蛋白C抵抗） 中心静脉插管 口服避孕药 纤溶酶原缺乏 慢性静脉功能不全 真性红细胞增多症 纤溶酶原不良血症 吸烟 巨球蛋白血症 蛋白S缺乏 妊娠/产褥期 植入人工假体 蛋白C缺乏 血液粘滞度增高 高龄 VTE的危险因素（括号内为该人群中发生VTE的百分率） 病理和病理生理 血流动力学改变 气体交换障碍 肺梗死 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） PTE的临床表现 症状： 体征： DVT症状与体征。 诊 断 根据临床情况疑诊PTE(疑诊)：血浆-D-二聚体，动脉血气分析，心电图，X-线胸片，超声心动图，下肢深静脉检查 注意动态观察心电图的变化！ 对疑诊病例的进一步检查（确诊）：CT肺动脉造影（CTPA），放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像，磁共振肺动脉造影，肺动脉造影（PAA）。 高度可能性是指大于或等于2个肺段灌注缺损，肺通气显像和X胸片均未见异常。正常或接近正常；非诊断性异常。 Perfusion Ventilation 寻找PTE的成因和危险因素（求因）：明确有无DVT，寻找发生DVT和PTE的诱发因素。 P