放射科诊断报告书写标准规范审核新规制度及作业流程.docVIP

放射科诊疗汇报书写规范、审核制度及步骤 （X线、CT、MRI） X线部分 胸部X线汇报 胸廓：对称、畸形、骨骼情况。肺野：肺内血管纹理，肺内有没有病灶，如发觉病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有没有空洞等等情况。肺门：正常、增大，有没有肿块等。纵隔：气管是否正中，纵隔有没有增定及有没有肿块发觉等。横隔：位置、形态有没有改变，肋隔角和心膈角情况。心脏：外形有没有异常改变，心胸比率，各房室情况。二、心脏平片X线诊疗汇报 摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。胸廓：纵隔和横形态有没有异常。肺部：关键描述肺门、肺内动、静脉血管纹理改变，有没有肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大类型，肺动脉段外形改变，各房室增大情况，食道左房压迹改变情况。三、泌尿系统X线诊疗汇报 1、平片 （1）两肾轮廓、位置、形态和大小。（2）全尿路区域有没有钙化或结石样阴影。（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。（4）脊椎、骨盆区、骨骼有没有异常。（5）肠道内容情况及其它腹部异常阴影。2、排泄性尿路造影（IVP）（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。（3）两肾功效显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功效差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。（5）膀胱充盈情况。（6）两侧输尿管显示情况。（7）腰椎和骨盆区骨质情况。3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。（2）使用造影剂名称、浓度、剂量。（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。（4）腰骶椎和骨盆区骨质情况。4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。（2）膀胱充盈轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界和邻近脏器关系。（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘和周围情况。（4）男性应包含前列腺增生向膀胱突出压迫情况。（5）有没有其它异常发觉。四、头颅、五官X线诊疗汇报1、头颅平片X线诊疗汇报（1）头颅大小和形态。（2）颅骨内外板和板障厚度和密度情况。（3）颅缝和囱门有没有异常。（4）脑回压迹有没有增多、增深。（5）颅板血管压迹有没有异常。（6）蝶鞍大小、形态。骨质有没有异常。（7）颅内有没有生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目怎样。（8）头颅软组织情况。2、副鼻窦X线诊疗汇报（l）各组窦腔发育情况。（2）各窦腔大小、形态、密度有没有异常，黏膜有没有增厚，有否液平。（3）鼻腔和眼眶情况。（4）如窦腔出现占位性病变应关键描述病理改变情况。3、乳突X线诊疗汇报（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。（2）鼓窦入口和鼓窦区有没有扩大或骨质破坏。（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。（4）内外耳道情况。（5）周围组织骨质结构情况。4、眼眶X线诊疗汇报（1）眶窝大小和形态。（2）眶壁骨质结构。（3）眶内软组织密度有何异常改变。（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。（5）周围副鼻窦和颅内情况。5、下颌骨X线诊疗汇报（1）下颔骨骨质有没有异常情况，如有病变应按基础病理改变关键描述。（2）牙槽有没有病变情况。（3）软组织情况。五、骨和关节系统X线诊疗汇报 1、骨和关节外伤X线诊疗汇报（1）骨折或关节脱位部位和名称。（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。（3）软组织有没有积气、异物或肿胀情况。（4）骨折断端或脱位关节有没有骨质破坏，或其它骨质改变。2、关节病变X线诊疗汇报（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。（2）骨和关节骨质结构有没有异常：如有病变应按基础病理改变关键描述。（3）关节间隙和软组织情况。3、四肢长骨病变X线诊疗汇报（1）病变发生部位及累及范围。（2）四肢长骨病变基础病理改变情况应关键描述（3）软组织改变情况。（4）假如是肿瘤病变应描述肿瘤生长方法（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）和病变和正常骨组织分界线情况。4、脊柱病变X线诊疗汇报（1）脊柱曲度改变情况。（2）病椎部位，数目和基础病理改变情况应关键描述。（3）椎间隙改变情况。（4）软组织尤其是椎旁软组织改变情况。六、急腹症平片X线诊疗汇报 1、立位片：胃肠腔有没有扩张、积气、积液或液平面和隔下有没有游离气体。2、卧位片：（1）??膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏轮廓，位置、形态及大小。（2）??腰大肌和腹膜内外脂肪层影。（3）??何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布和位置怎样？有没有肿块或高密度结石影。（4）??脊柱、盆腔、骨骼有没有异常。七、消化道造影X线诊疗汇报1、食道造影诊疗汇报（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食