医学交流课件：正确解读常规检查报告对冠心病规范化治疗的临床意义.pptVIP

随 访 调整药物治疗后患者胸闷痛症状发作明显减少，偶有胸闷。 2012年1月复查动态心电图未见异常。 2012年3月再发胸闷，晕厥1次。 治疗调整：地尔硫卓缓释片90mg Bid 至2012年底未再发作胸闷痛、晕厥。 * 来自全科医生的问题 对该患者使用地尔硫卓缓释片90mg Bid是否担心会加重传导阻滞？ * 解 答 不用担心。 这种房室传导阻滞为冠脉痉挛引起心肌缺血诱发，CCB类药物改善冠脉痉挛，房室传导阻滞自然好转。 如果原有二度以上房室传导阻滞者应慎用。 * 运动心电图阳性标准 运动中或运动后ST段水平压低 ( J点后0.08 s )或下斜型压低≥0.1mv, 被普遍接受为心肌缺血的阳性指标。运动中或运动后即刻, ST段压低越多, 出 现时间越早 (低运动量出现 ), 持续时间越长 (运动后ST段下降持续时间长 ), 出现ST段压低导联越多, 说明心肌缺血的程度和范围越大。下斜型ST段压低较水平型ST段压低缺血更重。 如果休息心电图有ST－T非特异性改变, 则运动心电图阳性标准是在原有ST段下降基础上, ST段水平型或下斜型再压低≥0.1mv。ST段压低最常出现于V5导联。 * 1.ST段水平或下斜型压低（1） 1.ST段水平或下斜型压低( 2 )---运动前 * * 1.ST段水平或下斜型压低( 3 ) --运动中 2. ST段抬高（1） 运动试验引起的ST段抬高（在非Q波导联）和ST段压低均代表心肌缺血，但二者的意义不同。ST段抬高提示心肌有透壁性心肌缺血，并易产生心律失常，检出率仅1%，并能对冠状动脉病变（痉挛或严重狭窄）进行定位。 ST段压低代表弥漫性心内膜下心肌缺血，不易产生心律失常，检出率5%~50%。不能对相应的冠状动脉进行定位。 * 2. ST段抬高（2） ST段抬高≥0.1mv，提示透壁性心肌缺血，是更加严重的心肌缺血指标。 如见有病理Q波导联的ST段抬高，为室壁运动障碍所致，非缺血性改变。这些病人多数有室壁瘤，梗死部位以前壁占大多数，病变冠脉以前降支占多数（90%）。 休息心电图有ST段抬高，运动试验阳性标准是在原有ST段抬高基础上，ST段再抬高≥0.1mv。 * * 2. ST段抬高（3）----运动前 ST段抬高（4）（运动中） * 2. ST段抬高（4）----运动中 某医院5055例行平板心电图运动试验者，发现9例未患心肌梗死而运动诱发心绞痛伴ST段抬高，检出率0.22%。8例患者冠脉造影显示均有程度不等的血管病变，缺血相关血管的狭窄达到50%--100%, ST段抬高导联与缺血相关血管有良好对应关系。另有1例患者于运动试验1周后死于心脏性猝死。 提示：对无心梗患者，运动诱发心电图ST段抬高是冠脉痉挛或冠脉严重狭窄所致心肌局部缺血的标志。 * 2. ST段抬高（5） 3.典型心绞痛 运动中出现典型心绞痛是冠心病的表现，多数同时伴有缺血性ST段改变，也有少数心绞痛不伴有ST段改变 仅有ST段缺血性改变而不伴有心绞痛者亦不罕见，此种现象如见于诊断肯定的冠心病患者，代表无症状性心肌缺血 运动中出现的心绞痛,其部位、放射、性质、对硝酸甘油的反应和一般心绞痛相同 * 4.运动中血压下降 如果能确认SBP下降≥10mmHg，则有重要的临床意义, 往往提示有严重冠心病或有严重主动脉狭窄。 （该患者CAG提示冠状动脉严重狭窄） 来自全科医生的问题 劳力性心绞痛是否适合做心电图运动试验，单纯运动试验阳性是否可以诊断为冠心病？ 解 答 劳力性胸痛适合做心电图运动试验。 不典型的劳力性心绞痛可以做！ 如果典型的劳力性心绞痛没有必要做运动试验，因为在运动中有时会诱发心肌缺血、导致急性心肌梗死； 单纯运动试验阳性不能诊断冠心病，应综合分析，以下几张PPT会回答这一问题。 如何评价运动心电图的诊断价值？ 运动心电图阳性≠冠心病 * ?试验前患冠心病的可能性高低对运动心电图结果的影响  可以根据病人年龄、性别及有无典型心绞痛等情况,估测运动试验前患冠心病的可能性(P(CAD))。 * 运动试验前年龄、性别和症状 与冠心病的可能性 From Gibbons RJ, et al. ACC/AHA2002guideline update for exercise testing。表中AP代表心绞痛。 * 谢 谢！ * 动态心电图缺乏下肢导联，因此不能等同12导心电图，判断时应有所保留； * 要注意冠脉痉挛的可能性。 明显的ST-T改变，特别是伴有症状的病人可以做动态心电图，但是对于没有症状的ST-T改变解读要慎重。