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蝴蝶效应 美国学者维纳民谣 钉子缺，蹄铁卸； 蹄铁卸，战马蹶； 战马蹶，骑士绝； 骑士绝，战事折， 战事折，国家灭。 ? 18 世纪拿破仑战争时期，在一场法国和俄国的战争中，拿破仑的一名将 军去给自己的战马上马掌。由于铁匠的疏忽马掌少上了一个钉子，当激 烈的战斗开始后，由于马掌不牢固，战马掉了一个马掌，战马在战斗中 跌倒，而马背上的将军被对方俘虏。将军的被俘导致一场重要战役的失 败，这场战役的失败使得一个时代的结束。 ? 这是滑铁卢战役中的一个小故事，告诉我们细节的重要性，一个小小的 钉子尽然决定了一个国家的兴衰。在我们的工作中和个人事业生活的历 程中，会有许多机会和契机，除了自己的不懈努力外，细节也将决定成 败。 蝴蝶效应 ? 指一件表面上看来毫无关系、非常微小的事情，可 能带来巨大的改变。此效应说明，事物发展的结果 ，对初始条件具有极为敏感的依赖性，初始条件的 极小偏差，将会引起结果的极大差异。 2008 年 12 月 27 日 7 点 30 分左右，长沙市上海城二期住宅工 程 19 栋工地发生一起施工外用电梯坠落事故，造成 18 人死 亡。 （ 1 ）标准节没有上好联接螺栓，没有按规定加附着。技 术鉴定专家从事故现场取证照片、标质化验、力学分析 、工况计算证实，第 57 与 58 标准节的左吊笼侧的两个联 接螺栓，一个上好了，另一个螺杆没带螺帽；右吊笼侧 的两个联接螺栓都没上。第十三个附着以上的自由端高 度为 12.75m ，超过使用说明书中要求≤ 7.5m 的规定。 （ 2 ） 12 月 26 日施工升降机导轨架增加附着后，施工单位 没有组织验收就投入使用。当左吊笼通过没有上好联接 螺栓的位置后，因左吊笼的自重力和 19 名乘员的重力产 生的偏心力矩大于标准节的稳定力矩，导致事故发生。 事故原因 3.1.3 安全管理保证项目的检查评定应符合下列规定： 4. 安全检查 ? 1 ）工程项目部应建立 安全检查制度 ； ? 2 ）安全检查应由项目负责人组织，专职安全员及相关专 业人员参加，定期进行并填写 检查记录（定期检查、专 项检查） ； ? 3 ）对检查中发现的事故隐患应下达 隐患整改通知单 ，定 人、定时间、定措施进行 整改。 重大事故隐患整改后， 应由相关部门组织 复查（ 复查记录，本着谁检查谁复查的原则 ）。 《关于进一步加强建筑施工企业安全生产工作 的意见》淄建管发 [2011]25 号 ? 三、严格执行工程重要施工节点和重点阶段安全检查和验收 制度 ? 建筑施工企业要建立健全并严格执行月度自查报告、工程重 要 施工节点 和重点阶段安全检查、验收和隐患整改复查等制 度。企业安全机构应每月至少组织一次对所有在建工程的安 全检查，并及时上报检查和整改复查资料； 项目部应每周 至 少组织一次对工程的安全检查，检查资料应及时存档备查。 企业安全机构应在下列每个重要施工节点或重点阶段，组织 对工程进行综合检查或指派相应专业技术人员到现场进行专 项检查。 七个节点 ? （一）毗邻高压线、山体、水体、油库、地下管线 、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、学校、人口 密集区等工程项目，开工前周边环境评估； ? （二）开挖深度超过 3m 或地质条件、周边环境复杂 的基坑工程，开挖或支护施工进度完成二分之一前 ； ? （三）高大模板支撑体系搭设完毕混凝土浇筑前； ? （四）悬挑脚手架挑梁安装完毕脚手架搭设前； ? （五）建筑主体完工外装作业前（吊篮、滑板安装 完毕）； ? （六）起重机械安装、拆卸作业； ? （七）其他危险性较大的分部分项工程安全防护设 施投入使用前。 ? （ 2011 版） ? 安全检查 （ 10 分）： ? 未建立安全检查制度，扣 10 分 ? 未有安全检查记录，扣 5 分 ? 事故隐患的整改未做到定 人、定时间、定措施，扣 2 ～ 6 分 ? 对重大事故隐患整改通知 书所列项目未按期整改和 复查 ，扣 5 ～ 10 分 ? （ 1999 版） ? 安全检查 （ 10 分）： ? 无定期安全检查制度的扣 5 分 ? 安全检查无记录扣 5 分 ? 检查出事故隐患整改做不 到定人、定时间、定措施 扣 2~6 分 ? 对重大事故隐患整改通知 书所列项目未如期完成扣 5 分 安全教育 教育目的：安全技能、安全意识 安全教育现状 事故间接原因统计 8% 54% 12% 4% 8% 4% 10% 安全教育 缺陷 是间 接造成事 故发生的 主要原因 技术和设计上有缺陷 教育培训不够，未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识 劳动组织不合理 对现场工作规程或指导错误 没有安全操作规程检查或不健全 没有或不认真实施事故防范措施 其它 事故间接原因统计 侥幸心理 省能心理 员工常见的五种不安全行为： ? 1 、造成安全装置失效：安全装置被拆除