《困难气道麻醉处理》.ppt

4) 环甲膜穿刺置管和通气装置：环甲膜穿刺是经声门下开放气道的一种方法，用于声门上途径无法建立气道的紧急情况。时间是最重要的因素，另外穿刺针的口径以及与通气设备的连接也很关键，要事先准备妥当。如果穿刺口径过小，只能用于供氧或接高频通气机，而且必须经口腔排气，需要口咽通气道和托下颌，这种情况维持短暂，需要后续方法。如果穿刺口径较大（≥4mm）并可连接通气设备，即可进行通气，但易致气道损伤。 环甲膜穿刺置管 紧急气管切开 对于每个需要麻醉的病人，至少在实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困难气道进行评估。根据是否预料为困难气道，将处理流程分为两类，以便明确目标，区别对待。1.已预料的困难气道 1)对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字。 2)确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉医师主持气道管理，并有一名助手参予。  处理流程 3)麻醉前确定建立首选方案和至少一个备选方案，尽量采用操作者本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法。4)在气道处理开始前充分面罩吸氧。 5)尽量选择清醒以免变成急症气道。 6)在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露。7)能看到声门的，可以气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气直接插管，或快诱导插管。 8)显露不佳者，可调换合适的喉镜片结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。9) 整个过程中要确保呼吸和氧合，密切监测病人的 SpO2 变化，当其降至 92％时要及时面罩辅助给氧通气，以保证病人生命安全为首要目标。 10) 反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的。 2. 未预料的困难气道 未预料的困难气道在全麻诱导后更具危险性。1)预防急症气道的发生，可以将快速诱导分成两步给药，首先是试验量的全麻药使患者意识消失，但保留自主呼吸。2)常规行通气试验，在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，应唤醒病人，行清醒插管，防止发生急症气道。3)对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟，或 SpO2 不低于 92％，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或变更人员后再次插管。 4)对于全麻诱导后遇到的困难通气，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医师来协助。 5)同时努力在最短时间内解决通气问题：首先是改善面罩通气，如采用口咽通气道、扣紧面罩、托起下颌、双人加压通气；有喉罩经验的立即置入喉罩；6)没有喉罩时，立即由现场相对有经验的麻醉医师用喉镜再试一次插管（不可反复试），不成功的继续采用上述急症气道的工具和方法。7)考虑唤醒病人和取消手术，以保证病人生命安全。对未预料的困难气道患者，重要的是改善通气，及时挽救患者的生命。随手可得的急症气道工具和训练有素的方法是成功的基础，每个麻醉科都至少准备一个常规困难气道设备车或箱，内容可以结合本科室的具体条件有所调整，但应当至少有一种急症气道工具。 其处理流程见图 2。 ? * 传统的困难气道定义是对常规直接喉镜显露下气管插管而言,近年来,随着各种新型气道工具进入临床,处理困难气道的情况得到改善,但困难气管插管仍然是日常遇到的问题,而且是否存在困难通气更是决定临床处理方法和后果的关键,因此根据有无困难通气将困难气道又分为非急症气道和急症气道。 * * 1. 口咽通气管 　　（1）用金属、硬橡胶或硬塑料制成，外形呈S状，设计有不同型号。选择适宜尺寸的通气管可使舌根完全恢复到正常解剖位置。成人用80~100 mm（标号为3、4、5）管。小儿用50~70 mm（标号为0、1、2）管，小型号管适用于早产儿和新生儿。插入方法：可利用压舌板压迫舌体后，在通气管外口指向足的方向下置入口咽部。也可不用压舌板下置入，先将通气管外口指向头的方向（即弯面向上）插入口腔，然后一边旋转通气管180度、一边推进通气管直至咽腔。此时，舌背恰好躺卧于通气管的弯度之中。 （2）操作要点：①口咽通气管的插入操作较容易，但对清醒或浅麻醉病人可能出现恶心、呕吐、呛咳、喉痉挛和支气管痉挛等反射，因此，只适用于非清醒病人、麻醉深度恰当的病人或昏迷病人；②不恰当的安置通气管，反而会将舌根推至咽腔而加重阻塞，或引起喉痉挛，或引起牙、舌体和咽腔损伤，特别对长时间安置通气管病人，需定时检查其位置是否正确；③如果病人不能开口，又不宜插用鼻咽通气管时，可先用两个压舌板置入后臼齿之间，利用杠杆作用橇开口腔，