《围手术期胰岛素的应用》.ppt

围手术期胰岛素的应用 糖尿病与手术 50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手术 5％的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达10％ Shumann：急诊和择期手术病人23％合并糖尿病 糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高 手术对糖尿病的影响1 手术创伤→应急状态→升糖激素↑ 下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等 循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等， 白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子 →肝糖产生↑ 、GLU利用↓ →IR ↑ →血糖↑ 手术对糖尿病的影响2 正常人每天需100－125g外源性葡萄糖 围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解 升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解 →糖尿病酮症倾向 手术对糖尿病的影响3 应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿 →死亡率增加 手术对糖尿病的影响4 肠道及中大型手术的围手术期禁食 手术前对血糖的严格控制要求 麻醉导致对低血糖反应性降低 胰岛素剂量未及时调整 → 低血糖发生增加 糖尿病对手术的影响1 增加患者围手术期的死亡率： 病程长、平时血糖控制不佳、老年患者  合并心脑肾等各种慢性并发症  手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等 糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍 糖尿病对手术的影响2 增加术后感染机会： 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基 糖尿病对手术的影响3 增加术后伤口愈合的难度： 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少 糖尿病手术治疗的基本原则 安全性： 确认患者对手术和麻醉的耐受性 简单性： 有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱 敏感性： 低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化 围手术期危险评估 空腹血糖：术前FBS>13.9mmol/L增加并发症和死亡率 年龄：老年(>65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大 冠心病： 50％术后死亡为心血管疾病所致 病程：病程>5年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多 手术时间>90min和全麻醉 糖尿病患者术前的血糖要求 术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在8－10mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14mmol/L以下 眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术 糖尿病手术治疗安全性的保障 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关 手术时机的选择：术前HbA1c>9%,或FBS>10.0mmol/l, 或随机BS>13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变 糖尿病手术患者降糖方案1－治疗方案不变 对象： 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好  （FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%） 无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食 方法： 手术日停原有的口服降糖药 术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和 进食后再恢复原治疗 糖尿病手术患者降糖方案2－胰岛素应用 对象： 1型糖尿病 正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病 血糖控制不良 需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者 方法： 原使用INS者手术当日停用 手术当天早晨开始静脉INS，根据需要补充 静脉INS可持续到恢复饮食 术中胰岛素使用方法 目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间 方法： 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量 胰岛素泵 生理盐水加胰岛素 血糖较高的急诊手术病人 尽量在术前进行，使血糖<13.9mmol/L 按0.5-5U/h静脉给予 监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速 优点：单纯血糖控制缺点：不能补充葡萄糖 葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液 外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10－20％；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解 GLU1:INS3为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量 肥胖、严重感染、