内科学 心绞痛 不稳定性心绞痛临床案例二.docxVIP

临床案例 患者：男，59岁。 主诉: 间断胸闷、气喘3年，再发加重10天。 现病史: 3年前患者晨起时无明诱因间断出现胸闷、气喘，持续约10分钟，休息后缓解，伴咳嗽、咳痰、出汗。无返酸、心慌、头晕、黑曚、烦躁、易怒等。2014年11月在市三院因“肺气肿”住院，行冠脉CTA检查示:“冠脉血管轻度狭窄”，治疗好转后出院，院外坚持服药。(具体药名不详)。病情控制欠佳，上述症状时有发作。于10天前患者胸闷、气喘再发，持续约10分钟自行缓解。伴头晕、乏力、上腹部憋闷，腹胀，偶有胸痛。今为进一步诊疗，遂来我院就诊，以“冠心病”收入我科，患者患病以来，神志清晰，精神可，食欲正常，睡眠正常，大便正常，小便正常，体重无减轻。无高血压病史。 既往史: 无糖尿病史;无其它相关疾病;无输血、献血史;无外伤、手术史;无“肝炎”、“结核”等传染病史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史: 生于河南省漂河市哪城区孟庙镇文明路18号，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触 史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟史3。年，平均20-30支/天、饮酒史30年，平均2-3两/天，无冶游史。 婚育史: 22岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。 家族史: 父亲己故，死于“肺Ca”，母亲健在;2弟2妹，均体健;1子健康;否认家族遗传病及传染病史。 体格检查：体温36. 5℃，脉搏79次/分，呼吸20次/分，血压122/77mmHg。患者神志清楚，表情自如，自主体位。呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双肺闻及明显低调哮鸣音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见，心相对浊音界无明显扩大，心率79次分，律齐，第一心音强度正常，A2P2，各心脏瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音无周围血管征。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，生理反射正常。病理反射阴性。 辅助检查：心电图示：:窦性心律，心率79次/分，大致正常心电图。 实验室检查: 肌钙蛋白：50ng/ml，NT-proBNP：60ng/L，心肌酶谱：CK:l00U/L, CK-MB:25U/L。 初步诊断: 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 2.慢性阻塞性肺气肿 诊疗计划:1.无禁忌症情况下给予肠溶阿司匹林、氯毗格雷抗血小板聚集;2.无禁忌症情况下给予低分子肝素抗凝，必要时应用替罗非班;3.无禁忌症情况下给予美托洛尔降低心肌耗氧量、降低恶性快速心律失常发生率；4.无禁忌症情况下给予他汀调脂、稳定粥样硬化斑块;5. 控制血压、防治心室重构及心衰;6.完善相关辅助检查如肝肾功能、血脂、心肌酶谱、肌钙蛋白等，以指导治疗;7.评估患者危险程度，如患者及其家属同意，急诊或择期行冠状动脉造影检查及必要时冠脉介入治疗术;8.告知患者及家属可随时出现碎死、心肌梗死、心衰、恶性心律失常、出血、栓塞、肝肾功能异常等各种并发症发生。请呼吸内科会诊，呼吸内科XX副主任医师会诊考虑诊断慢性阻塞性肺部疾病，①建议完善支气管舒张试验;②加用曝托澳按吸入粉剂，18ug/天，吸入。 胸部CT示：双侧肺气肿