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汉中职业技术学院附属医院中医针灸康复科
康复功能评定量表
一、基本情况
姓名： 性别： 年龄: 科室： 床号： 住院号：
临床诊断：
二 、功能评定
评定内容 年 月 日 年 月 日 年 月 日
肌力评定 上肢 左
右
下肢 左
右
肌张力评定 上肢 左
右
下肢 左
右
平衡评定 三级平衡评定
Berg 平衡
三、ADL 评定
年 月 日 年 月 日 年 月 日
Barthel 指数 进食
修饰
穿衣
转移
步行
上下楼梯
洗澡
用厕
大便
小便
总分
1
四、环境因素和个人因素
环境因素 个人因素
陪人 独居 一个 两个 意识状态 昏迷 嗜睡 警觉
家人态度 消极 一般 积极 配合程度 消极 一般 积极
居住环境 电梯 楼梯 其他 理解能力 消极 一般 积极
经济状况 较差 一般 较好 心理态度 焦虑 抑郁 正常
五、患者意愿及目标
六、评定总结
1.康复治疗目标：
2.康复治疗方案：
3.注意事项：
医师： 治疗师： 责任护士： 患者或家属：
年 月 日
2
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