主动报告护理不良事件的新规制度与激励参考措施.docVIP

主动汇报护理不良事件制度和激励方法 一、护 理 不 良 事 件 主 动 报 告 制 度 护理不良事件是指不符合常规护理和诊疗，预期结果之外所发生非正常事件，包含护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等 )、严 重 输 血、输 液 反 应、特 殊 感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失等)等情况。? 二、不良事件分级 （1）警告事件——非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失。 （2）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成患者机体和功效损害。 （3）未造成后果事件——即使发生错误事实，但未给患者机体和功效造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 （4）隐患事件——因为立即发觉错误，未形成事实。 三、护理不良事件汇报步骤 （1）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师，配合医师立即采取对应处理方法，最大程度地降低对患者伤害程度，并在护理统计单上真实统计相关病情改变、处理及护理方法。 （2）护士长应立即了解情况，于二十四小时内电话上报护理部并立即在科室内通报以引发每位护理人员重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件等级，分析事件发生原因，对立即采取方法、事件处理结果进行评价，同时制订整改方法，经过不良事件上报系统立即上报。 （3）各护理单元要有防范处理护理不良事件预案，定时演练；建立登记本，立即据实登记。 （4）发生不良事件后，相关统计、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得私自涂改销毁。 （5）护理部每个月汇总工作中护士发生各类风险事件，包含护理风险、医技、信息、药剂、检验、后勤等系统造成风险事件，立即和相关部门沟通改善，避免和降低其它部门给护理工作增加风险系数。 （6）护理部对严重不良事件组织护理质量管理委员会进行根因分析，寻求事件发生根本原因，有针对性地制订防范方法，修订相关制度、步骤，防范类似事件再次发生。对造成不良影响做好相关善后工作。 四、管理 加强对全院护理人员护理安全教育，定时或不定时组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提升护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报气氛，激励护理人员主动上报不良事件。 （1）对于主动上报不良事件当事人或病区，应采取必需保密方法。 （2）对于主动上报她人发生不良事件护理人员，应采取必需保密方法，并给对应奖励。对严格实施查对制度，杜绝护理不良事件发生者每次奖励（3）发生护理不良事件后，相关人员不按要求立即上报或不釆取主动有效方法降低护理不良事件后果，医院将视情节严重程度对责任人处以扣罚对应奖金、待岗、免职等处罚，并扣罚护士长当月津贴及奖金。 护士主动汇报护理安全（不良）事件培训内容: 一、护理不良事件定义是指患者在医院就诊,诊疗期间，发生不在计划中、未估计到或通常不期望发生事件，关键包含给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤和其它和患者安全相关、非正常意外事件等。（要注意不良事件和不良反应区分，不良反应是指按正常使用方法、用量应用药品预防、诊疗或诊疗疾病过程中，发生和诊疗目标无关有害反应。其特定发生条件是按正常剂量和正常使用方法用药，在内容上排除了因药品滥用、超量误用、不按要求方法使用药品及质量问题等情况所引发反应。） 二、护理不良事件判定 不在护理工作过程中因工作步骤不合理、管理不到位、护理人员未遵守护理规范、常规或设备异常而造成护理人员在工作过程中一些偶然性失误，不管是否造成整个系统运作中止或对患者是否有伤害，全部属于护理不良事件。 三、护理不良事件分类 护理不良事件包含患者在医院就诊期间发生跌倒、走失、用药错误、误吸、窒息、烫伤、意外拔管、管饲、饮食、标本错误、仪器设备问题、和其它和患者安全相关非正常护理工作，其范围包含到护理工作方方面面，多种护理不良事件频繁发生或反复发生会直接造成护理质量和护理安全下降 分类： 1.潜在不良事件：因为立即发觉错误，未形成事实； 2.无伤害不良事件，虽发生了错误事实，但未给病人机体和功效造成任何损害. 3.轻度伤害不良事件：有轻微后果而不需任何处理可完全康复或需处理方可康复； 4.中度伤害不良事件； 5.重度伤害不良事件； 6.极重度伤害不良事件。 四、护理不良事件50项 1、错漏关键诊疗1次或通常性诊疗超出3天者。 2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处理。 3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊诊疗用药。 4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时以上者。 5、易过敏药品，错注入或未按要求作过敏试验即给药。 6、输液输错病人、药品、剂量或输入发霉、变质、过期液体。 7、外用药品使用不妥或配错浓度，引发灼伤等。 8、药品错发、误服、误注。 9、超常规药品剂量应用致不良反应事件。 10、错（