护理病历模板53810.pdfVIP

范文 范例 指导 学习 护理病历模板 入院 ：患者因 “******”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶 入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院 规章制度，并签字。Barthel 评分*分，braden 评分*分，Morse 评分*分，遵医嘱给予**** ，（如评分指标有风险者，按压疮或 跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾 悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑 鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属**疾病相关知识的宣 教（体现具体内容）。 产科入院：患者因 “***”于今日 14 时 30 分，步行入院。（各 项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新 生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。患者及家属已知晓。 分娩后：产妇于**时间分娩一（男/女）婴，（ ** 时间抱入病房， 略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，** 时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部， 阴道约有*ml 血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产 后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24 小时母婴同室等。 破宫产：于**时间送入手术室，产妇于**时间在手术室产一女婴， 哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。**时间产 妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一 般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml 血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早 吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24 小时母婴同室、母乳喂养 等，治疗遵医嘱用药。 （突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母 乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等 ） word 版本整理分享 范文 范例 指导 学习 手术前：患者定于明日手术，已告知患者，医嘱给予**术前准备 （如LC 手术：备脐已做），并通知患者**时开始禁食水，患者 已知晓。 术后：患者于**时间在**麻醉下行**手术，于**时间术毕返回病 房，术后医嘱给予** ，（如有疼痛给予NRS 评分，并给予相关 措施），术区敷料情况（如：敷料外观干燥无渗血），指导患者 暂禁饮禁食 ，**时间进**饮食，禁忌**饮食（如腹部手术：指导 患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物），指导患者**运动，并注 意安全，患者及家属已知晓。 出院：患者** （患者情况），今日出院，嘱患者（休息、活动、 饮食、用药、复诊指导等） 抢救记录： 患者于**时间（出现**情况），立即给予**** ，BP** ，P** ，SPO2 ，**时间**医生到达，医嘱给予***** ，患者仍呼之不应，无自主 呼吸，心电图呈直线，**时间**医生宣布死亡。 输血：患者神志** ，医嘱给予输注浓缩红细胞*单位，血型*型， Rh*性，血袋号****** ，输血前测体温*℃，（医嘱给予**输血前 用法），经两人核对无误后于**时间输入，15 滴/分，15 分钟后 患者自诉无不适，调滴数为**滴/分。 输血结束：患者现红细胞输注结束，无不适反应。 附： 红细胞 15 分钟后无不良反应，调节至 40-60 滴/分； 血小板 15 分钟后无不良反应，调节至 80-100 滴/分； word 版本整理分享 范文 范例 指导 学习 血浆 15 分钟后无不良反应，调节至 80-100 滴/分； 血液自化验室取出后半小时内输入，1 个单位血液要求在 4 小时 内输注结束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，儿童、年 老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢，儿童 15-20 滴/分，并注意 观察病情变化。 危急值今接到 XXX 床危急值:如血糖 2.8mmol/L ，立即汇报医生，遵 医嘱给予 50%GS 20ml 静脉注射。**时间复查血糖**mmol/L ，患者 现无特殊不适。 低钾；今日查血清钾:mmol/l ，遵医嘱补钾，指导其多食含钾丰富的 食物，如海带、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒坠 床，起床时动作宜慢，须有人搀扶或陪同，加以床栏保护患者，告知 家属 24 小时无间断贴身陪护。严重者须严密观察病情、监测生命体 征，做好班班交接。 红细胞、血红蛋白偏低：头晕