血透患者登记及病历管理实用制度.docxVIP

血透患者登记及病历管理制度 1、科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓 名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。 2、保证血透病历的完整性， 1 份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血 液透析记录单、病程小结记录、化验黏贴单、谈话签字单。 3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须 签署血液透析治疗知情同意书， 8 小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据 病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月小结 1 次， 保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处 方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。 4、血透医师、护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。透析时生命 体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。 5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。病历资料存放在血透室资 料间，血透病历保存 30 年。 6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完 整性、规范性进行检查，并进行相应整改。 血液透析患者质控检查表 患者姓名： 住院 门诊号： 主管医师： 上级医师： 血液透析患者缺透析病历 扣 20 分 未在 8 小时内完成首次病程记录 扣 10 分 首次病历填写缺项 扣 2 分/ 项 透析记录不完整，缺项 扣 2 分/ 项 化验结果未记录 扣 10 分 / 次 用药情况未记录 扣 10 分 / 次 无知情同意书 扣 10 分 / 次 知情同意书缺患方签字 扣 10 分 / 次 首次病程记录缺上级医师签名（科主任） 扣 2 分/ 次 输血病人无输血治疗知情同意书 扣 10 分 输血治疗知情同意书填写不全 扣 2 分/ 项 输血治疗知情同意书缺患方签字 扣 10 分 无特殊检查、特殊治疗同意书 扣 10 分 特殊检查、特殊治疗同意书缺患方签字 扣 10 分 特殊检查、特殊治疗同意书缺项 扣 2 分/ 项 所有知情同意书无医方签字 扣 2 分/ 项 非患者本人签名同意书无授权委托书 扣 10 分 备注： 总扣分： 检查人员： 检查日期： 血液透析病人首次透析病程日志 姓名  性别  年龄  病历编号  住院日期 出生日期  身份证号  血型 家庭住址  邮编  联系电话 工作单位  报销方式  自费  / 职工医保  / 保险  /  居民医保  / 其它 肾脏病史 原发疾病  慢性肾炎（病理为  / 不详） / 慢性肾盂肾炎  / 慢性间质性肾炎  / RPGN I-II-III-IV-V/ 多囊肾 / 梗阻性肾病  / 原发性小血管炎  / SLE/ SS/  高血压肾损害  /  糖尿病肾病  / 不详 /  其它 首次发病症状 首次发病时间  ；发现肾功能不全时间  ；首次透析日期 现病史： 目前  食欲  睡眠 尿量  ml/d 夜尿 多 ( )/ 不多  大便 出血倾向  无 / 有 皮肤 / 黏膜 (结膜 / 鼻腔 / 口腔 )/  咯血 /  呕血 /  便血 /  尿血 描述 病史 心血管疾病史  无  / 有 冠  心  病  (  心 绞  痛  /  心 肌  梗 塞  /  心  律 失 常  /  其 它：  ) 充 血  性 心  力 衰  竭  /  风 湿  性  心 脏  病 （  ） 其  它 (  ) 高血压病史  目前服药名称 无 / 有  /未服药 /  / (  ) 目前服药名称  / 未服药  近二周血压 脑血管疾病史  无 / 有 糖尿病史  TIA( 无  年)/ 脑血栓 ( 年)/ 脑溢血（ / 有 I 型 /II 型 发病时间  年 ）/ 其它（ 目前用药  ） 近期血糖 肝炎病史 无 / 有 HAV/HBV/HCV/HDV/HEV 发病时间 转归 （痊愈 / 未愈） 其他疾病史 无 / 有 （ ） 过敏史 药物 无 / 有（ ） 食物 无 / 有 （ ） 其它 婚姻状况 未婚 / 已婚 / 离异 / 丧偶 子女 无 / 有 儿（ ）女（ ） 月经史 绝经 无 / 有 年 家族史 无特殊 / 高血压（ ） 肾病史（ ） 其它 体检： BP mmHg ， HR 次 / 分， R 次 / 分， T o C，体重 kg 一般状况 好 / 良 / 差 / 很差 营养状态 好 / 良 / 差 贫血面容 无 / 有 体位 步行 / 轮椅 / 担架 —平卧 / 半卧 / 坐位 浮肿 无 / 有 部位 ：颜面 / 腰骶 / 下肢 程度 ：轻/ 中/