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需要进一步了解的病史 1、喘憋或使用SABA（短效β2受体激动剂）的频率 哮喘的药物治疗有赖于哮喘诊断分级，而诊断分级与症状发作频率相关。因此在病史询问中应注重白天或夜晚喘憋发作频率或使用SABA的频率。追问该患有4年的憋醒症状，在不发病时使用沙丁胺醇频率是3-4次/周,夜间憋醒3-4次/周。根据哮喘分级原则，该患目前属于持续性中度哮喘。控制目标是使用沙丁胺醇1次/周或1次/2周，因此应该将ICS作为基础治疗，SABA根据需要使用。若喘憋症状加重或减轻，应根据喘憋或使用SABA的频率，重新评价哮喘的严重等级并以此确定使用何种药物、剂量和频率。 2、糖尿病家族史 应追问有无糖尿病家族史。该患长期使用激素控制哮喘，要避免继发性糖尿病。 3、药物剂量、使用方法、依从性及副作用 慢病病人依从性以及药物剂量、方法与病情控制密切相关。需要了解患者使用储雾罐方法是否正确？使用的舒利迭是哪种剂型？舒利迭有500ug/50ug、250ug/50ug、100ug/50ug多种剂型，作为基础用药病人将终身使用，一般用量会越来越大，起始剂型的选择应从低剂量开始，并根据情况调整。该患曾经用过ACEI ，但剂量不详、无咳嗽加重不耐受情况； 追问病人小便2次/夜提示可能有前列腺肥大，若选择利尿剂降压要考虑避免影响睡眠； .新. * 病人管理 1、低盐低脂饮食、坚持运动、保持居室卫生； 2、药物选择： ①哮喘药物： 基础用药ICS；剂量100ug/50ug起始、频率2喷/天；间歇用药SBAB哮喘控制目标是使用沙丁胺醇1次/周或1次/2周,停用氨茶碱观察手抖有无消失。 ②降压药物： 该患血压控制目标：130/90mmHg，目前在服氨氯地平，因下肢水肿，同时该患迟早会出现“肺心病”，因此在降压药物的选择上应使用即降压有保护心脏的药物，同时遵循尽可能单一用药的原则。因此建议首选氨氯地平10mg qd po ；或维持氨氯地平5mg qd po早上加服氢氯噻嗪25mg qd po；该患之前服用过ACEI，未有明显的咳嗽副反应，故也可以选择ACEI早上加服氢氯噻嗪25mg qd po。 ③抗凝药物i 该患有高血压，有相关家族史，因此应尽早启动冠心病二级预防策略，使用阿司匹林75mg qd po。 ④抗过敏药物 该患同时有过敏性鼻炎及哮喘，两者互相影响。积极治疗过敏性鼻炎利于哮喘控制。可口服孟鲁司特或酮替芬，配合每天洗鼻 .新. * 3、心理疏导 中国古代《黄帝内经》是最早记载哮喘与情绪之间有相关性的著作,此后,中医历代典籍中有大量文献记载相关内容明代《医便》记载的五磨饮子治疗肺气郁闭型的实喘就是一个典型例子,足以说明当时的医生已经充分认识到哮喘与情绪之间的相关性[1]。国外也有大量研究早在 1930 年, 芝加哥心理分析研究所的 Alexander 和 French 即已开始关注哮喘患者的心理因素对哮喘病的影响[2]。 心理因素与哮喘的关系十分复杂, 它涉及医疗水平、患者文化素养、性格、家庭以及社会等诸多因素[3]。因此, 全科医生在管理过程中应注意患者精神心理的变化。必要时做心理疏导或心理干预； 4、病人教育 无论是哮喘、COPD还是高血压都是慢性疾病。因此，教育病人做好自我管理尤其重要。要帮助病人制定自我管理计划、掌握洗鼻方法、哮喘控制用药升降级使用指征及方法、可能的并发症及其早期症状的识别等，并按要时限随访。 5、疫苗接种 每年接种流感疫苗及每5年接种23价肺炎疫苗，降低触发疾病复发的风险； .新. * 家庭医生常用服务技能 .新. * 家庭医生常用服务技能 沟通技能 诊断技能 管理技能 教育技能 治疗技能 指导技能 。。。。。。。 .新. * 目录 医患沟通技能 全科诊疗模式 专业精神与职业水准 .新. * 医患沟通技能 何谓沟通? 沟通(COMMUNICATION): 人与人之间通过符号传递信息、观念、态度、情感,以此实现信息共享和互换过程。 所谓沟通/传播，实质是是一种社会互动行为，人们通过沟通/传播保持着相互影响、相互作用关系 .新. * 沟通的意义 建立良好关系的基础； 获得完整病历必要条件； 治疗的前提； 建立患者信心与信任 发挥职业功能的关键； .新. * 沟通的技巧 建立最初的亲善关系、明确患者就诊的原因 1．问候：表示欢迎并询问患者姓名 （如果是你的老病人，最好能记住姓名） 2．简介：介绍自己以及职责 3．以普通人的身份表达对患者的兴趣、关心和尊敬（此时此刻以及贯穿整个医疗访谈过程），包括对患者的安慰 4．患者方面：明确患者希望解决或探讨的问题（如：“您今天想要谈的主要问题是什么？”） 5．筛选：检查并确认各种问题（如：“看来问题是头疼和疲惫，您还有其他的不适需要提出来吗？”）