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手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术 20XX-08-15 12:58 起源： 丁香园 作者：jianmolanyin 字体大小 - | + 现在脊柱微创手术越来越流行，微创技术一个关键组成部分便是经皮椎弓根螺钉（percutaneous pedicle screw ，PPS）置入。经皮微创椎弓根螺钉置入技术不需要传统后路大手术切口、不需要广泛剥离和牵拉椎旁肌肉、避免术后疼痛并缩短恢复时间。 据报道传统开放置钉技术椎弓根螺钉错置率高达40%，但仅5.7%穿透了椎弓根内侧壁造成了严重后果。因为神经根经根过椎弓根内侧及下侧，所以螺钉错置尤其是穿透内侧壁或下壁时会造成严重神经症状。假如椎弓根螺钉误入椎弓根外侧则会影响到固定稳定性造成固定不确切。 先前一项尸体研究表明经皮置钉椎弓根总体穿透率为10%，该作者另一项研究中利用计算机断层扫描（CT）来验证螺钉置入情况，结果发觉螺钉误置率为6.6%（关键影响到S1）。现在对椎弓根螺钉误置定义不明确，评价方法多个多样，造成文件中螺钉误置发生率差异较大。 尽管经皮置钉已广泛应用于传统脊柱退行性变疾病，但在创伤方面应用仍然较少。Verlaan等人注意到创伤患者更易术中出血或感染，所以她们认为经皮置钉更适合于创伤患者。Daniel等人对此进行了专题研究，并介绍了手术技巧。 本研究首要目标是描述一个在二维透视下对创伤患者行经皮置钉技术并评定其临床正确性，其次是经过对无脊柱骨折患者椎体进行研究来确定该技术有效性。患者行手术内固定指征：脊柱存在力学不稳定患者，如脊柱过伸性损伤、屈曲压缩损伤、因创伤发觉病理性骨折、无神经压迫症状不稳定性爆裂骨折或因爆裂骨折而行椎体切除等前路手术后需要360°融合患者。 手术操作过程： 患者以标准方法置于Jackson手术台上，前后位透视确定并标识后正中线切口，在每个置钉点3点钟位置或9点钟位置置入Jamshidi针，Jamshidi针应靠椎弓根外侧部分。经过前后位透视，Jamshidi针进针约2cm，而且确保针尖远离椎弓根内缘(Fig. 1A)。 导针插入Jamshidi针中并移除Jamshidi针，全部导针置入并经过前后位透视后再经过侧位透视确保全部导针均经过椎体后壁而没有进入椎管(Fig. 1B)，并经过侧位透视对导针进行微调，椎弓根钉长度经过术前及术中影像来确定(Fig. 1C)，拧入椎弓根钉后移除导针，本研究采取微创系统为Depuy Viper 2 (Depuy?Orthopaedics, Warsaw, IN)或Stryker MANTIS (Stryker,Kalamazoo, MI)。在需要融合时，同种异体抑制物、骨形态蛋白及去皮质松质骨可经过后路切口置入小关节间。术后经过CT扫面确定椎弓根螺钉置入情况。 图1：经皮椎弓根螺钉置入技术 A;前后位透视下置入克氏针，确保克氏针进针2cm时针尖在椎弓根内侧壁外缘；B 前后位透视置入克氏针成功后需经过侧位透视确保克氏针位置在椎体和椎弓根交界处；C：经过侧位透视确保克氏针进针深度适宜。 CT评级 CT扫描评定椎弓根螺钉置入正确性以下：I级 椎弓根螺钉在椎弓根内，II级 椎弓根螺钉穿破椎弓根但2mm，III级椎弓根螺钉穿破椎弓根但≤4mm，IV级椎弓根螺钉穿破椎弓根但＞4mm。在CT轴位、冠状位、矢状位上评定椎弓根在上下内外四壁被穿破情况。2-3名评定者对CT评级进行分析，她们意见一致时为最终分级。统计术后较严重并发症及再次手术情况。 图2：CT扫描多平面重建测量椎弓根长度 本研究中共经皮置钉172例，其中CT评级为II级 (2mm)椎弓根螺钉中有20例(11.6%)出现椎弓根内侧壁穿破，5例患者（2.9%）存在外侧壁穿破，1例（0.6%）穿破下壁；评级为iii级(2–4mm)中有2例患者(1.2%)出现内侧壁穿破，1例患者（0.6%）出现外侧壁穿破；评级为iv级(4mm)中无患者出现内侧壁穿破，2例患者（1.2%）出现外侧壁穿破。 图3：该患者因车祸伤造成L1骨折及L5脱位骨折，该患者行经皮椎弓根固定T12–L5。CT冠状面、矢状面、横断面图像表明L2左侧椎弓根螺钉（矢状面上箭头所表示）在椎弓根中心。 图4：该患者因车祸伤屈曲引发牵拉伤造成T10骨折，该患者行T9–T11内固定融合术。冠状面及横断面显示T10右侧椎弓根螺钉置入偏外，CT评级为IV级。 图5：该患者因高处坠落致T10/11节段韧带损伤并L2爆裂骨折，经皮行T10–L3内固定融合术。CT冠状面显示T11右侧椎弓根螺钉内侧壁存在轻微破裂（箭头所表示），但横断面显示该螺钉内侧及外侧壁穿破CT评级为II级。 另外对全部腰椎和骶椎螺钉（L1 到 S1共68例螺钉）均需查看小关节受累情况，其中9例螺钉轨迹影响到了小关节正常关系(13.2%， Fig. 6