妇产科学：内膜异位症.ppt

* 由于子宫内膜异位症病变的严重程度差异很大，为了确切估计病情、选择治疗方案、评估疗效及预后，很有必要有一个临床分期方法。但是本病机理尚不明确，临床又很难明确了解病变严重程度，所以做到正确分期很困难。目前大家经常使用的分期方法很多，这里提到的AFS-r只是其中之一，此方法诞生于1985年，其特点是通过评分的方法来确定期别，评分依据包括：部位、大小、粘连程度、病变深度、严重程度等。但所有分期方法的共同的特点都是操作起来比较复杂，所以它们多用于临床研究，而非普通的临床实践中。 * * * 基于子宫内膜异位症有如下特点，治疗应个体化： 1、临床表现多样 2、临床表现与症状严重程度不符 3、治疗后容易复法 4、根治需要付出丧失卵巢功能的代价 选择治疗方法的前提是先明确治疗目的： 1、控制或接触疼痛症状：因其为此病最常见症状，是患者就诊和要求治疗的首要原因； 2、解决生育问题：虽然子宫内膜异位症导致不孕的机制尚未完全阐明，但两者之间的关系早已经被认识。对于子宫内膜异位症引起的解剖结构和关系的改变应予手术纠正，矫正后或Ⅰ、Ⅱ期的患者可用期待疗法或辅助生育技术。 3、去除盆腔病灶：特别是性质不明和和较大的包块应尽早手术治疗。 4、去除盆腔外或生殖系统以外的病灶； 5、配合手术治疗：术前药物治疗的目的是缩小病灶、使粘连疏松、便于手术；术后用药主要为消除残余病灶、预防医源性播散和减少复发率。 * 治疗方法的选择宜根据病变的严重程度、患者年龄、是否生育、保留生育能力的愿望等在医生与患者充分讨论的基础上做出选择。 * 有研究显示，轻度子宫内膜异位症的不孕症患者经期待疗法和保守性手术治疗一年内怀孕的比例分别为75%和72.4%，平均妊娠时间分别为5个月和4个月。 另一个研究将腹腔镜确诊的轻度子宫内膜异位症患者不做任何治疗，6个月后再次做腹腔镜检查，发现30%患者病灶缩小或消失，38%无显著变化，仅32%的病灶有发展。因此，为防止32%的病情发展的可能性而让所有的患者都接受药物或手术治疗，承受药物的副作用、手术并发症的危险性，似乎有点得不偿失。 所以，病变轻微，无症状或症状轻微患者，一般可每数月随访一次。若经期有轻微疼痛时，可试给前列腺素合成抑制剂。希望生育者，应作有关不孕的检查，及早治疗，以促使近早受孕。一旦妊娠，病变组织多坏死，萎缩。分娩后症状可缓解，甚至病变完全消失，且不再复发。 * 本病为激素依赖性疾病，有性激素的分泌、有月经周期，就会有症状，所以药物治疗的目标也很简单，就是使患者不再有周期性的月经出血。在女性的一生中什么时候没有月经呢？青春期前、绝经期后和怀孕时，因此就有了假孕疗法和假绝经疗法。下面提及的各种药物都是性激素的各种衍生物，都是为了达到以上目的。 * 这里仅列出了相对常用的四种有代表性的药物，大家需要主要注意的是他们的不良反应。 这些药物的具体信息如下： 1．假孕疗法：即口服避孕药造成类似妊娠的人工闭经方法。常用的药物有乙酸孕酮、甲羟孕酮（安宫黄体酮）、甲地孕酮（妇宁片）、18甲基炔诺酮（妇康片）等，均可用于治疗本病，一般常用剂量为避孕剂量的4倍以上，并辅以一定量的雌激素，常用炔雌醇，以防止子宫内膜脱落出血，一旦发生突破性出血，可将雌激素剂量增大。一般主张持续给药6～12个月。不良反应包括突破性出血（30%-40%）及肝脏毒性等。 2．假绝经疗法：是目前治疗子宫内膜异位症最有效的方法。用丹那唑（17-α乙炔睾酮） 400～800mg／日，分2～4次口服，一般从月经第5天开始服药，当出现闭经后剂量逐渐减少至每天200mg，疗程6个月。丹那唑的不良反应包括脂代谢异常、肝功能损害、突破性出血、低雌激素状态和雄激素的同化作用（多毛、痤疮、脂溢性皮炎、体重增加、声音改变）。 3．内美通：为人工合成的三烯-19-去甲睾酮的衍生物，英国Roussel公司生产，用法为：从月经周期第一天开始，2.5mg/次，一周两次，疗程6个月。不良反应包括：多毛、痤疮、脂溢性皮炎、体重增加和肝功能损害。内美通的双重作用机制为：内美通可以和孕酮受体直接结合从而发挥直接的抗孕酮活性，这条途径是与孕酮类药物很类似的作用机制；同时还可以作用于下丘脑，抑制促性腺激素释放激素的释放从而使卵泡刺激素和黄体生成素减少，进一步使雌激素水平降低，最终使子宫内膜萎缩，内异体征和症状消失。 轻度子宫内膜异位症的患者倾向于使用以上三种药物的治疗，月治疗费用200-600元。但这些药物多数都有比较明显的肝肾毒性和男性话方面的副作用，很多患者用药2-3个月后都要因此而停药，所以有些地方现在已经不再使用达那唑和安宫黄体酮，但内美通的使用目前还是很多的。 * 反向添加疗法的英文缩写为：ABT=add back therapy 早期使用的目的是为了防止低雌激素症状，后期使用是为了防止骨质丢失。