妇产科学：妊娠合并急性阑尾炎.ppt

* 妊娠合并急性阑尾炎 * 概 述 急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科疾病。 妊娠期急性阑尾炎的发病率与非孕期相同，国内资料为0.05-0.1% 妊娠各期均可发生急性阑尾炎，但以妊娠早中期多，分娩期及产褥期少见。 妊娠期阑尾炎临床表现不典型，增加诊断难度，使孕妇和胎儿的并发症和死亡率大大提高。因此，早期诊断和及时处理对预后有重要影响。 * 妊娠期阑尾位置的改变 在妊娠初期与非妊娠期相似，在右髂前上棘至脐线连线中外1/3处 随妊娠子宫的不断增大，阑尾会逐渐向后上、向外、向后移位。 在妊娠3个月末位于髂嵴下2横指， 妊娠5个月末在髂嵴水平， 妊娠8个月末在髂嵴上2横指， 妊娠足月可达胆囊区。产后14日回复到非妊娠位置。 * 特 点 诊断比较困难。 炎症容易扩散 。 1.妊娠期盆腔器官血液及淋巴液旺盛，毛细血管通透性增强；2.增大的子宫将腹壁于发生炎症的阑尾分开，使局部防卫能力减弱。3.由于大网膜被增大的子宫推移，难以包裹炎症，一旦穿孔不易使炎症局限，造成弥漫性腹膜炎。4.若炎症波及子宫浆膜，可诱发子宫收缩，引起炎症扩散；可引起流产，早产或子宫强直性收缩，其毒素可能导致胎儿缺氧，甚至死亡，威胁母儿 。5.早期诊断困难，容易延误治疗时机。 *  临床表现 1.妊娠早期 其症状和体征与非妊娠时急性阑尾炎相似。常有转移性右下腹痛，伴发热、恶心、呕吐，检查右下腹部有压痛、反跳痛和肌紧张等表现。 2.妊娠中，晚期 临床表现常不典型。常无明显的转移性右下腹痛。阑尾位于子宫背面时，疼痛可位于右侧腰部。约80%的孕妇其压痛点位置常偏高。增大的子宫将壁腹膜向前顶起，故压痛、反跳痛和肌紧张常不明显。妊娠期白细胞计数15*109/L时有助诊断。 　 *  鉴别诊断 1、妊娠早期，患急性阑尾炎，若临床表现典型，诊断常无困难，但需与右侧卵巢囊肿蒂扭转及右侧输卵管妊娠破裂相鉴别。 2、妊娠中期，患急性阑尾炎较多见，妊娠子宫使阑尾明显移位，应与右侧卵巢肿蒂扭转、右侧急性肾盂肾炎、右侧输尿管结石，急性胆囊炎相鉴别。 3、妊娠晚期，妊娠子宫充满腹腔，阑尾明显向外上方移位，腹痛在上腹部，需与重型胎盘早剥和子宫肌瘤红色变鉴别。 4、分娩期，急性阑尾炎应与子宫破裂相鉴别，通过详细询问病史、认真查体和妇科检查，多能作出正确诊断。 5、产褥期，阑尾炎需与产褥感染相鉴别。 另外，还需要与急性淋菌性盆腔炎，盆腔积脓等相鉴别。 * 治 疗 治疗原则 　 1.发生在妊娠各期的急性阑尾炎一旦确诊,应立即手术治疗,延误手术时间则有发生阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎可能,导致手术难度加大、手术时间延长,相应的流产及早产发生率高,即使再手术,母婴后果严重甚至死亡。据报道延误手术时间超过24小时,阑尾穿孔率高66%,穿孔后的围生儿死亡率达19·4%;而发病后24小时内手术者穿孔率为0%,无穿孔者围生儿死亡率仅0·8%。 2.鉴于妊娠期诊断的困难性,对高度怀疑为急性阑尾炎者亦应放宽剖腹探查指征,避免病情恶化,即允许有一定比例的阴性开腹率,但在开腹探查阑尾正常时,应仔细寻找其他引起急腹症的产科及非产科病因。 *  妊娠各期处理 除非有产科急诊指征，原则上仅处理阑尾炎而不同时行剖宫产手术。 妊娠早期:可采用经典的麦氏切口，诊断不能肯定可行下腹正中纵切口；也可行腹腔镜手术。 妊娠中期:宜取右侧经腹直肌外缘旁切口。手术床向左倾斜30，使增大的子宫左移,有利于暴露手术视野。 妊娠晚期:可取同妊娠中期手术切口。阑尾切除同时需行剖宫产术,应选择有利于剖宫产手术的下腹正中纵切口 。 术中操作应轻柔,尽量避免刺激子宫,术毕最好不放置腹腔引流，以防早产。若腹腔炎症严重而局限，阑尾穿孔，盲肠壁水肿，可放置引流。 * 同时行剖宫产手术指征 术中暴露阑尾困难。 阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫已有感染征象。 近预产期或胎儿基本成熟，已具备宫外生活能力。 * 术后管理 一般治疗:卧床休息,避免刺激腹部,注意维持水电解质平衡及营养物质的补充,饮食清淡,监测生命体征,感染征象(如体温、白细胞计数、C反应蛋白、局部体征),同时要特别注意监测胎儿生长发育情况及胎心胎动变化。 加强抗感染:选择对胎儿影响小的广谱抗生素，建议选用甲硝唑并同时与青霉素类、头孢菌素类等配伍。 保胎治疗:术后3-4日予宫缩抑制药及镇静药。 谢  谢！ *