通州区第二医院社区脑卒中高危人群随访专项方案.docVIP

20XX年通州区第二医院小区脑卒中高危人群 规范化管理方案 脑血管疾病近十几年来一直位居北京市居民几年来一直位居北京市居民死因顺位前三位，北京市 20XX 年死因统计结果显示脑血管疾病占全部死亡 22.57%，死亡率达成 133.44/10 万。所以，开展小区脑卒中高危人群规范化管理含相关键意义。通州区作为北京市脑卒中项目筛查点之一，自20XX年起开展脑卒中高危人群规范化管理工作，通州区第二医院为具体实施单位之一。本项工作是一项连续性工作，为了愈加好地开展本项工作，依据通州区实施方案及要求，特制订20XX年脑卒中高危人群规范化管理实施方案： 一、目标 早期发觉脑卒中高危人群，对其进行规范化管理，降低或延缓脑卒中及其并发症发生。 二、管理对象 20XX年-20XX年脑卒中筛查项目中发觉脑卒中高危人群，对其进行规范化管理。 三、脑卒中高危人群确定 高危人群 含有一个及一个以上危险原因者，即被认为是脑卒中高危人群。这些危险原因包含高血压、糖尿病、心脏病、血脂代谢异常、肥胖、吸烟、久坐生活方法、脑供血动脉狭窄、血高凝状态。 除以上可干预危险原因之外，含有脑卒中家族史和/或年纪超出60岁等不可干预危险原因者，即被认为是脑卒中潜在高危人群，提议此人群也参与规范化管理。20XX年市疾控中心将高危人群进行了再次分类，分为含有1-2个危险原因人群和含有3-4个危险原因人群。 四、具体随访管理 （一）标准 1．小区医生在首次随访时，应依据个体危险原因情况和发病风险，制订个体化随访管理方案； 2．对于每一例登记管理脑卒中高危者，应建立小区脑卒中高危人群管理卡，由小区医生在首次随访高危人群时负责填写； 3．小区医生在随访时，应监测多种危险原因和临床情况改变，认真填写随访统计单，同时小区医生要让个体了解自己健康情况，包含危险原因存在情况，知晓控制危险原因和诊疗脑卒中关键性； 4．对于全部高危人群，包含给药品诊疗者，均应进行健康教育，同时采取非药品干预方法，改变不良生活方法； 5．小区卫生服务机构将符合转诊条件脑卒中患者立即转向综合医院。 （二）内容 对脑卒中高危者进行定时随访，要求为： 1. 开展健康教育，最少每 2 个月一次。传授脑卒中防治知识和技能，帮助高危者形成健康生活方法。 2. 监测血压，最少每个月一次。了解血压控制情况，针对存在高血压危险原因进行健康教育以改变不良生活方法，将血压水平控制在＜140/90mmHg。对于已患高血压脑卒中高危者，进行健康教育同时考虑药品诊疗，加强规范降压诊疗，强调按时服药，亲密注意患者病情发展和药品诊疗可能出现副作用，立即发觉异常情况，并督促到医院深入诊疗。 3. 监测血糖、血脂，最少每 6 个月一次。针对存在危险原因进行健康教育以改变不良生活方法，并提议定时检测血糖、血脂，以求控制在正常范围内。对于已患高血糖、高血脂者，除进行健康教育外，应了解其用药情况，提议其定时复查血糖、血脂，依据检验结果调整用药。 4. 颈部血管超声检验，提议每十二个月一次。颈部血管超声检验为一个安全无创检验手段，能够检测颈内动脉狭窄程度、病灶位置、斑块类型及血流情况等，有利于脑卒中前期患者早发觉、早诊疗、早诊疗和早干预。 高危者随访内容和频率见表 5-1，具体参见后面章节相关内容。将每次监测结果均统计在随访统计单上。 表 5-1 脑卒中高危人群随访内容和频率 随访内容 随访频率 血压监测 1次/月 健康教育 1 次/2月 血糖监测 1 次/6个月 血脂监测 1 次/6个月 颈部血管超声检验监测 1次/年 （三）高危人群随访频率要求 1、对于含有1-2个危险原因人群每十二个月只随访一次，要求在9-12月份之间完成。 2、对于含有3-4个危险原因人群每三个月随访一次，十二个月随访四次。 （三）管理效果评定 每 6个月对脑卒中高危人群管理效果进行评定。根据危险原因控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。优良指有四分之三以上时间危险原因保持在现有水平或风险降低；尚可指有二分之一以上时间危险原因保持在现有水平或风险降低；不良指有二分之一或以下时间危险原因保持在现有水平或风险降低。另外，还可针对管理人群知信行改变方面短期效果和脑卒中发病率等指标长久效果进行评定。 工作分工及职责 小区医生分工及职责 1、负责组织实施