输血科三甲评审统一标准.docVIP

评审标准 评审关键点 考评措施 4．19．1落实《中国献血法》、《医疗机构临床用血管理措施（试行）》和《临床输血技术规范》等相关法律和规范，完善临床输血组织管理。 4．19．1．1 建立临床输血管理委员会并推行工作职能。 1.有临床输血管理委员会，人员组成包含医疗管理，临床，输血、麻醉、护理、检验等相关专业教授。 2.临床输血管理委员会有明确职责，最少应包含： （1推行对本机构临床用血规章制度审订职责，并监督实施； （2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血： （3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训 3.有明确职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。 【查阅资料】（时限为3个年度，20XX至20XX年） 1.查看医院成立临床输血管理委员会文件，明确了相关职责。 2.查看临床输血委员会相关会议统计（每十二个月≥2次）。 3，查看职能部门检验统计、工作总结。 4.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。统计齐全，内容充足。 2.推行对本机构临床用血规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液起源、数量、质量进行血液保障安全性评定，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改善方法。 3.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。 【现场核查】 1.核查医院输血科（或血库），是否配置了和输血工作相适应专业技术人员、设施、设备。 2.核查医院参与政府部门组织无偿献血知识宣传活动资料（图片、音像、文字媒体报道）。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有全院输血管理定时总结分析汇报，连续改善输血工作，不停 提升输血管理水平。 【跟踪核实】从医院提供季度临床用血分析总结汇报中，抽取1个临床用血不良事件作为案例，追踪医院在血液起源、质量等保障血液安全性方面所采取方法，评定医院临床用血管理有效性。 4．19．1．2 依据输血管理法 律、法规和临床输血 技术规范制订输血管理文件 【Ｃ】 1.有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理全过程。 2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规规章制度培训。 【查阅资料】（时限为3个年度，20XX至20XX年） 1.查看医院制订临床输血管理制度（包含输血申请、临床输血审核、合理用血、应急用血、Rh（D）阴性等稀有血型患者输血、大量输血审批、输血不良反应管理等管理制度); 2.医院组织相关培训资料。3.职能部门检验统计。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100% 2.各科室根据输血管理制度要求，开展输血管理工作，对存在问题有改善方法并得到落实。 3.职能部门进行督导检验，对存在问题进行追踪和改善成效评价，有统计。 【访谈调查】问询输血科、临床在岗医师各2名，了解其对相关法律法规、规章制度和临床合理用血知识、临床输血技术规范、成份输血和自体输血等方面知识知晓度，知晓率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 相关科室实施输血管理制度要求，实际工作和制度要求符合率100% 【现场核查】抽查一段时期输血诊疗住院病历20份，评价其输血管理制度实施情况，符合率100%。 4．19．1．3 制订医院用血计划，实施输血处方权考评制度，建立临床用血评价公告制度。 【Ｃ】 1.制订本医疗机构临床用血计划。 2.医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。 3.建立临床科室和医师临床用血评价及公告制度 【查阅资料】（时限为3个年度，20XX至20XX年） 1.查看医院制订临床用血计划，明确到各临床科室。 2.临床用血申请分级管理制度，明确用血量审批权限。 3.职能部门临床用血检验资料。 4.临床科室和医师每三个月临床用血量和合理性评价汇报公告资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.对用血计划实施进行考评和计划符合性进行评价。 2.用血申请分级管理制度中指标明确，方法有效。 3.每三个月对科室及医师用血评价公告。 【现场核查】 1.核查临床科室（2个）评审前1年度用血计划和实际用血量相差数量； 2.核查评审前季度职能部门对临床科室医师（抽1个科室、1名医师）临床用血情况检验考评结果通报和实际是否相符。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 用血分级管理规范，用血评价纳入科室，个人绩效考评和全方面考评。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院落实了用血分级管理制度，用血评价结果和科室、个人绩效考评挂钩，并作为年底考评指标之一。 4．19．2设置输血科，含有为临床提供 二十四小时服务能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。 4．19．2．1 有独立建制输血科，职责明确并实施到位，开展质量和安全管理，连续改善输血工作。 【Ｃ】 1.依据医院功效任务设置独立建制输血科，和临床科室诊疗需求相当。 2输血科