师生员工健康卡台账.docxVIP

泥田师生员工健康卡 本人姓名 性别 出生 联系 年月 方式 现工作或就读 家庭住址 学校（班级） 是否属于确诊病 假期是否曾前往湖 是否接触过确诊病 假期是否 例、疑似病例、 北、重庆、河南、山 例、疑似病例、无 健康状况 离开吉水 无症状感染或正 东、江苏、浙江、湖 症状感染或正在接 县 在接受集中医学 南、广东等疫情防控 受集中医学观察人 本人相关情况 观察人员 重点地区 员 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 省 市 假期去向 （假 离开 返回 期离开过吉水 的人员填写） 时间 时间 本人返校前 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 14 天健康状 月 日 况（注明日 期、每天所在  江西省吉安 地；如选“否” 市 则需说明情 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 况） 本人或共同生活人员需要说明的其它情况： 共同生活人员相关情况 是否属于确诊病 假期是否曾前 是否接触过确 诊病例、疑似 例、疑似病例、 往湖北、重庆、 共同生活人员 关 系 病例、无症状 无症状感染或正 广东、湖南等疫 感染或正在接 在接受集中医学 情防控重点地 受集中医学观 观察人员 区 察人员 是 ： 是 ： 是 ： 否 否 否 是 ： 是 ： 是 ： 否 否 否 是 ： 是 ： 是 ： 否 否 否 是 ： 是 ： 是 ：  最近 14 天以来健康状况 （如选