脓毒症和感染性休克的护理.doc

PAGE PAGE 160 脓毒症和感染性休克的护理 一、护理评估 1、疾病史：患者是否有严重疾病，如严重烧伤、多发伤、外科手术史等。脓毒症常见于有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、白血病、再生障碍性贫血和尿路结石等。诱发因素：临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。 2、症状和体征：（I）体温＞38℃或＜36℃。（2）心率＞90 次/分。（3）呼吸频率＞20 次/分或 PaCO2＜32mmHg。（4）外周血白细胞＞12×109/升或＜4×109/ 升，或未成熟细胞＞10%。（5） 收缩压＜90mmHg 或较基础水平下降 40mmHg 以上。（6）少尿（＜30 毫升/小时），或有急性意识障碍。 3、实验室检查：血常规、病原学检查、尿常规、肾功能检查、血生化、凝血功能及血气分析等结果。 4、社会心理评估：患者的情绪及心理反应。 二、护理措施 1、密切观察病情变化，监测生命体征 （1）持续监测体温、脉搏、血压、 呼吸及中心静脉压（CVP），体温低于正常者保温，高热者降温。 （2）意识状态：若原来烦躁的患者，突然嗜睡，或已经清醒的患者突然昏睡，表示病情恶化；反之，由昏睡转为清醒，烦躁转为平静，表示病情好转。 （3）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗，都是微循环障碍、休克的表现，若全身皮肤出现花纹、瘀斑则提示弥散性血管内凝血。 （4）详细记录尿量：尿量是休克演变及扩容治疗等的重要参考依据。 2、药物治疗与护理 （1）抗生素：遵医嘱正确合理使用抗生素，严密观察病情变化，及时反馈。 （2）血管活性药物：对于感染性休克的患者，去甲肾上腺素和多巴胺是首选药物；心排血量降低时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。使用血管活性药物时应密切关注患者血压、CVP、液体出入量，同时也要注意穿刺部位血管的护理，以免发生渗漏。 （3）糖皮质激素：对于经液体复苏后仍需升压药物维持血压的患者，可以考虑给予小剂量的糖皮质激素治疗，通常选择氢化可的松，每日剂量为 200-300 毫克。长期应用糖皮质激素可引起向心性肥胖、满月脸、皮肤变薄、紫纹、低血钾、肌无力等，应注意观察。 （4）血糖控制：脓毒症患者存在胰岛素抵抗情况，应把脓毒症患者的血糖控制在合理的水平（＜8.3mmol/L），但同时应注意防止患者发生低血糖，因此要加强血糖监测。 （5）重组人活化蛋 C（rhAPC）：对于出现脏器功能衰竭的感染性休克的患者，排除出血风险等禁忌后，可以给予 rhAPC，但同时应密切监测其凝血功能状态。 （6）此外，可给予适量镇静剂，监测肝、肾功能，防止出现应激性溃疡、深静脉血栓、DIC 等并发症。 3、积极控制感染 （1）遵医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及不良反应。 （2）按时雾化排痰，保持呼吸道通畅。 （3）做好皮肤、口腔护理，防止新的感染 （4）有创面的部位按时给药，促进愈合。 4、维持液体和电解质总量 （1）准确记录 24 小时液体出入量。 （2）监测血清中电解质的浓度。 （3）观察水、电解质紊乱的表现，包括皮肤、黏膜、血压及神经肌肉功能等。 5、减轻焦虑 （1）保持病室的环境舒适，避免过冷、过分潮湿或干燥，适当地保暖。 （2）为患者提供生理和心理支持，以减轻焦虑。 （3）遵医嘱给予患者适量镇静剂，用药后密切观察病情变化。三、健康指导要点 1、预防感染：目前脓毒症的发病机制仍未完全阐明，针对发病原因应做好预防工作，努力降低预防感染的危险因素对脓毒症的治疗和预防有着重要作用。 2、识别病情变化：对于已经发生感染的伤口或创面等，一定要提高警惕， 正确对待，以免造成不良后果。 3、饮食注意：提倡健康饮食生活，避免容易引起肠道感染的不洁饮食，避免暴饮暴食及过度饮酒。 4、加强锻炼：通过不断提高自身免疫力。 四、注意事项 1、采用物理、药物降温方法维持体温在正常范围。 2、观察皮肤颜色、温湿度等，注意有无花斑，判断组织灌注好坏。 3、监测 CVP 及 PAWP，判断心脏功能。 4、机械通气患者积极预防 VAP。