2018第一季度围手术期检查总结.docVIP

２018年第一季度围手术期管理总结与持续改进 　 2018年第一季度我处共进行了1次联合检查,多次分批抽查,共涉及25个外科,共抽查围手术期病历150份,检查过程主要围绕围术期相关质量指标进行,针对各个科室得薄弱点进行了督导。 　一、2018年第一季度各项指标数据分析 (一)术前准备制度执行率 如图1所示,第一季度得术前准备制度执行率为87.６2%,根据三甲条款3、3。１.1要求,术前准备制度得执行率应达到1０0％。“术前准备制度执行率”共由以下6项指标反映:①术前检查就是否完成,有无缺项 ②术前就是否进行病情评估③麻醉前就是否进行风险评估③手术风险评估表就是否填写完整?④手术知情同意书就是否签署⑤手术医嘱就是否在签署手术知情同意书之后下达⑥双侧、多平面、多部位手术就是否完成手术标识。根据这6项计算出术前准备制度得执行率、 检查过程中发现,术前准备制度中落实较差得有:术前讨论签字不及时,术前小结签字不及时,手术风险评估表填写不及时。签字不及时问题一直作为一项较顽固得缺陷存在,在以往也做过调查与原因分析,主要原因就是涉及三级医师需要签字,科室缺乏相应得操作流程,病历往往由住院医师书写,主治医师或主任医师不能及时签字;主管部门也未实施严厉得奖惩措施。 (二)手术风险评估制度执行率 如图1所示,第一季度手术风险评估制度平均执行率为9０。0７%,1月、2月、3月得执行率如图2所示,执行率最高为２月得９9.32%,１、3月份执行率较差、数据差距可能与抽查得病历有关系。因医务处人员不足,抽查数量偏少、但也可反映出一些流程上得问题,有些科室未在术前打印出《手术风险评估表》,或者打印出表格而没有及时填写。一些手术医师对制度不了解,认为该表格应在术后完成。 图1 图2 、手术安全核查制度执行率 手术安全核查一直作为围手术期质量监管得重中之重,她既就是《三级综合医院评审标准实施细则》中得核心条款,也就是医疗十八项核心制度得内容,同时也就是实施患者得“十大安全目标”得内容。2016年、２017年曾经多次进行专项检查,如图3所示,第一季度得手术安全核查执行率均在９0％以上,这较20１7年有较大得改进。但就是根据手术室专项检查结果反馈,手术安全核查流程仍不规范,有些手术医师在未参与第三步核查时就离开手术室,或者未在《手术安全核查表》上及时签字。 图３ 、术前小结与术前讨论完成率 如图4所示,术前小结、术前讨论得完成率分别为80％,7６.6７％,完成率偏低。术前讨论与术前小结内容上多数完整,签字率偏低。主要原因就是涉及三级医师需要签字,科室缺乏相应得操作流程,病历往往由住院医师书写,主治医师或主任医师不能及时签字、目前,相应得奖惩措施尚未执行,仅在月末与科室绩效关联,惩罚力度弱,滞后、 图４ (三)术后管理情况 对于术后管理得检查,我处主要通过以下指标进行督导得:①手术记录 就是否及时完成并签字②术后首次病程即时完成③术后前三天生命体征就是否记录④就是否有术后病情评估⑤病程中就是否记录康复/再手术/放化疗情况⑥麻醉／恢复室记录单接班医师就是否签字⑦麻醉医师就是否评价镇痛效果⑧麻醉医师就是否按时访视。如图４所示,检查过程中发现,手术记录得及时书写情况尚可,大部分完成率在9０％左右,而手术记录得及时签字率较低,仅为７0％左右。该问题也涉及到签字问题,大多手术记录能在2４小时内完成书写,但及时打印签字存在困难,明年仍需加大惩罚措施得执行力度,充分引起各级医师得注意、 术后病程记录得书写情况一直维持在92％以上,大部分科室书写较为及时,有些科室患者多,周转快,完成情况相对较差,例如普外二科,乳腺外科,每月得检查结果已经反馈至相应得科室,不能以病人多为理由来降低病案书写得质量。 在抽查过程中,下半年麻醉医师得术后访视率为99％,能做到高效执行麻醉访视,主要与麻醉科自身得管理有关,麻醉科将麻醉访视率记入本科室得绩效考核体系,对未按时进行麻醉后访视得医师均进行经济惩罚。目前瞧,执行顺利,效果良好、 原因分析 　1、管理原因 科室缺乏管理措施,没有制定符合本科室实际得流程,科主任监管不到位,没有制定对科室、对个人进行有效得奖惩机制; 2、人员原因　各级别医师得责任心不足,尤其就是病历书写方面,认为病历在出院时完成即可,术前病历书写不重要;三级医师分布不均,不能满足阶梯化分布,主任医师、主治医师没有体现自身价值;主管医师未能足够重视手术患者,上级医师未能及时查瞧手术病历; 3、制度原因 临床医师没有定期进行制度学习,对各项制度不了解,不能得按制度要求规范自己得医疗行为。也有些制度过于宽泛,科室没有根据实际情况进行细化、 ４、患者因素 各类患者及其近亲属得文化水平、生活环境存在很大差异,年轻医师缺乏经验,不能达到良好得知情同意与沟通效果。