居民健康档案_个人基本信息表.docx

下载可编辑 下载可编辑 下载可编辑 下载可编辑 个人基本信息表 姓名:编号□口-□□口□口 姓名: 性另U 0未知的性别 1男2女9未说明的性别 口 出生 日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人 电话 常住类型 1户籍2非户籍 口 民族 1汉族2少数民族 口 血 型 1 A型2 B 型 3 O 型 4 AB 型5不详/ RH阴性：1否2是3不详 口 / □ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 6不详 口 职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人 员及有关人员 7军人8不便分类的其他从业人员 口 婚姻状况 1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 口 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助5商业医疗保险 6 全公费7全自费8其他 口/ 口/ 口 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4 链霉素 5 其他 口 / □ / □ / □ 既往史 疾病 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病 12其他 □确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □确诊