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骨关节结核概论（tuberculosis of bone and joint） 病因与病理 病原菌主要是人型结核分枝杆菌，多通过血行途径继发于原发性肺或胃肠道结核。 单纯骨结核或、滑膜结核（关节功能尚好） 全关节结核（关节功能损害）。 临床表现 结核中毒症状：低热、乏力、盗汗，典型病例还有消瘦、食欲不振、贫血等症状。 局部症状：关节肿胀，疼痛，活动受限（冷脓肿），也可继发混合性感染。 晚期后遗症：关节纤维性粘连、强直，畸形，骨骺破坏。 诊断 临床表现 实验室检查：1）ESR可用来检测病变是否静止和有无复发。 2）结核菌素试验 3）脓肿穿刺或病变部位组织学检查： 抗酸染色，确诊的重要途径 影像学检查：X线：区域性骨质疏松和周围存在少量钙化的破坏性病灶，病灶周围有软组织肿胀影。 CT、MRI可有助于早期诊断。 治疗 全身治疗：支持疗法、标准抗结核化疗方案 常用药物：异烟肼（INH）、利福平（RIF）、吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）。 化疗方案中必须含有异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）。在原发耐药率较低的地区，强化期可用三药联用，方案如2HRZ/6HR（强化期疗程2个月，巩固期疗程6个月）；在原发耐药率较高的地区，强化期应四药联用，方案如2HRZS/6HR。 治愈标准：a.全身情况良好，体温正常，食欲良好； b.局部症状消失，无疼痛，窦道已闭合； c.3次ESR结果都正常； d.X线显示脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰； e.起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。 2) 局部治疗： 制动， 局部注射抗结核药物（对冷脓肿不主张穿刺抽脓及脓腔注射，因可能诱发混合感染和产生窦道）； 手术：脓肿切开引流、病灶清除术、关节融合术等，通常在手术前先进行2~4周全身抗结核药物治疗。 脊柱结核（tuberculosis of spine） 病理 中心型椎体结核：多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎，一般只侵犯一个椎体。 边缘型椎体结核：多见于成人，好发于腰椎，病变局限于椎体上下缘，很快侵犯椎间盘，因此椎间盘破坏是本病的特征，易使椎间隙变窄。 椎体破坏后形成的寒性脓肿可表现为：椎旁脓肿、流注脓肿。 诊断与鉴别诊断 根据临床表现及影像学检查，结合病人ESR增快、结核菌素试验阳性，应考虑本病诊断，CT引导下脓肿穿刺活检可帮助确诊。 本病注意与强制性脊柱炎、化脓性脊柱炎、腰椎间盘突出、脊柱肿瘤、嗜酸性肉芽肿、退行性脊椎骨关节病相鉴别。 治疗：脓肿引流+病灶清除+植骨融合+内固定+抗结合药物化疗 髋关节结核（coxotuberculosis） 临床表现 全身中毒表现：低热、乏力、倦怠、食欲不振、消瘦、贫血 局部表现：髋部疼痛不适、活动受限、关节畸形，股四头肌和臀肌萎缩，跛行，髋部骨盆特殊体征（Thomas征+）等 诊断 根据病史、症状、体征和影响血检查可诊断，需与下列髋部疾病鉴别：急性化脓性髋关节炎、慢性低毒性化脓性髋关节炎、强直性脊柱炎、儿童股骨头骨软骨病、一过性髋关节滑膜炎。 治疗 全身支持治疗+抗结核药物化疗+手术治疗（病灶清除） 制作人：陆楷 0905