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医疗质量管理之评价方案 2020年5月29日 辽宁省医院管理评价指南 （三级甲等综合性医院复核评价方案 ） （试行） 辽宁省卫生厅医政处 二。。五年七月 参加制定的医疗机构名单 中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属第二医院、辽宁省人民医院、沈阳市中心医院、 大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连市中心医院、鞍山市中心医院、鞍钢 铁东医院、抚顺市中心医院、抚顺矿物局总医院、本溪市中心医院、本钢总医院、锦州医学院附属第 一医院、锦州市中心医院、阜新矿物局总医院。 辽宁省医院管理评价指南（试行） （三级甲等综合性医院复核评价方案 ）目录 （总分:1000分） 一、医院管理（200分） （一） 依法执业（25分） （二） 组织机构和管理（20分） （三） 人力资源管理（40分） （四） 医疗、医技、药事、输血和护理管理 （五） 应急管理（10分） （六） 教育与科研管理（20分） （七） 信息系统（20分） （八） 财务管理（25分） （20 分） （九） 建设、设备和后勤保障管理（20分） TOC \o 1-5 \h \z \o Current Document 二、 医疗质量管理与持续改进 （540分） 16页 （一） 建立健全院、科二级质量管理组织 （25分） （二） 实施全程医疗质量管理与持续改进 （30分） （三） 医疗技术管理（30分） （四） 主要专业部门质量管理与持续改进 （355分） （五）护理质量管理与持续改进（100分） \o Current Document 三、 医疗安全（90分） 43页 （一） 医疗服务安全（50分） （二） 建筑、设备、设施安全（20分） （三） 危险物品及要害部门安全（20分） 四、医院服务（100分） 46页 （一） 维护患者合法权益（20分） （二） 服务行为和医德医风（30分） （三） 服务环境及服务流程（20分） （四） 严格价格管理，杜绝不合理收费（30分） 52页五、医院绩效（90） 52页 （一） 社会效益（30分） （二） 工作效率（40分） （三）经济运行状态（20分） 附:辽宁省三级甲等综合性医院复核评价否决指标 54页 一、医院管理(200分) 项目 内容要求 考核要点 分 检查方法 （一） 1、严格执行医疗卫生管理 1、医院应对全员进行卫生管理法律、法 4 1、查阅培训内容，包括讲 依法 执业 (25) 法律、法规和规章。 规、规章、诊疗护理规范和常规知识培训 ；应严 格执行相关法律、法规和规章。 义、学习材料及签到等；查卫 生行政部门执法记录；查是否 发布非法广告。 2、各项规章制度和岗位责 任制健全。 2、医院应健至奇项规早制度 ，完善冈位页 任制，并有监督考评办法及整改措施。 4 2、查医院及科室各项规 章制度及岗位责任制度汇编 ； 查考评办法及整改记录内 3、加强各科室服务能力建 设,提供与其功能任务相适应的 医疗服务。 3、医院应制定加强科室服务能力建设计划 及措施方案；科室服务能力比首次评审有提高。 4 容。3、查计划及实施记录；抽 查一般科室和重点科室提供 服务能力与首次评审时的变 4、按照卫生行政部门核准 的诊疗科目执业，严禁使用非卫 生技术人员从事诊疗活动。 4、医院诊疗科目应经过卫生行政部门核 准;严禁将科室或房屋出租、承包给非本医疗机 构人员或其它机构；严禁使用非卫生技术人员从 5 化。 4、查执法记录及现场查 诊疗科目；查是否存在出租、  事诊疗活动 5、 专业技术人员具备相应 岗位的任职资格，不得超范围执 业。6、 医务人员严格遵守医疗 卫生管理法律、法规、规章、 诊疗护理规范和常规。（二） 5、 专业技术人员具备相应 岗位的任职资格，不得超范围执 业。 6、 医务人员严格遵守医疗 卫生管理法律、法规、规章、 诊疗护理规范和常规。 （二） 1、医院管理组织机构设 组织置满足医院各项管理工作需要 机构合理、高效 6、医护人员应掌握 ＜执业医师法 ＞、＜传染 病防治法 ＞、＜医疗事故处理条例 ＞、＜护士管理 办法 ＞、＜ 病历书写规范 ＞、＜医务人员行为规 范＞等卫生法律法规；各科室应建立＜XX科常见 疾病诊疗护理规范＞。 承包科室；随机抽查病历，查医 疗活动是否由合法执业医师 完成。5、 抽查医务人员技术档 案、专业技术职务任职资格 证书及执业证书；查院内外会 诊制度执行记录。 承包科室；随机抽查病历，查医 疗活动是否由合法执业医师 完成。 5、 抽查医务人员技术档 案、专业技术职务任职资格 证书及执业证书；查院内外会 诊制度执行记录。 6、 随机抽查医护人员对 卫生法律法规及自己所在专 业的诊疗护理常规的掌握情 况；实地考察临床基本操作是 否规范。 1、核查医院的组织机构 设置;查阅人