院科两级医疗质量管理新规制度.docVIP

院科两级医疗质量管理制度 为深入提升医院医疗质量，连续改善医院诊疗工作，落实院科两级质量管理和质量控制，确保医院质量和安全，特制订本制度。 一、建立健全院科两级质量管理体系 （一）医院成立医院质量和安全管理委员会 1、人员组成：由院领导、相关职能科室及临床、医技科室责任人组成。 2、职责： （1）在院长领导下，对全院医院质量和安全管理进行监督、检验、指导。 （2）委员会依据相关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医院质量和安全进行全方面监督、检验、评价，促进医院质量和安全连续提升。 （3）检验和指导各科医院质量和安全管理小组制订切实可行质量管理方案，落实医院质量和安全管理目标、计划、效果评价及奖惩方法。 （4）开展医务人员质量意识教育，对新职员和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。 （5）定时对医院质量和安全问题进行分析研讨，立即向院领导及相关职能科室反馈，提出提升医院质量和安全具体方法和提议，提出修订和完善管理要求意见。 （6）定时召开各质量管理委员会全体会议，遇有特殊情况随时召开，研究质量和安全问题，总结工作。 （7）医院质量和安全管理委员会实施部门是质量管理科，负责实施医院质量和安全管理委员会议定事项，承接委员会日常事务工作。 （二）科室成立质量和安全管理小组 1、人员组成：由科主任、副主任、护士长及高年资医师、护师组成。 2、职责： （1）在医院质量和安全管理委员会指导下，对本科室质量和安全进行常常性检验。 （2）检验本科室质量上微弱步骤、不安全原因和诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责落实情况。 （3）依据检验情况提出奖惩意见，和目标管理绩效考评挂钩。 （4）定时向医院质量管理委员会汇报本科室质量和安全管理工作情况和对加强医院质量和安全管理控制工作意见和提议。 （5）每个月最少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内质量和安全情况、存在问题和改善方法，做好会议统计。 二、诊疗质量监督管理方法 （一）科级监控：即定点监控，每个月进行一次，由各科室自我进行检验监控，发觉问题立即改善。 （二）院级监控： 1、每个月监控：每个月一次，由质量管理科、医务科、感染管理科、护理部等科室进行监控，监控目标关键为病案质量、多种统计指标、医院感染、传染病汇报等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺点进行监控；不定时对关键问题进行督查。 2、每季监控：每三个月进行一次，由院长对全院医院质量和安全进行考评和综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由医院病案室对已出院病案进行检验。 3、步骤监控：对各项医疗活动中质量和安全进行动态监控。 4、终末监控：每个病人诊疗活动完成医疗质量和安全总评监控。 三、诊疗质量监督管理具体方法 （一）针对医院制订各项制度进行医院质量和安全管理科级监控及院级监控，连续落实、检验、考评、评价、反馈、监督、改善。 1、落实和检验《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《分级护理制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《术前讨论制度》、《死亡病例讨论制度》、《查对制度》、《病历书写基础规范和管理制度》、《交接班制度》、《技术准入制度》、《转诊转院制度》、《手术分级制度》、《医疗过失行为和医疗事故责任追究制度》、《临床用血申请及审核管理制度》等。 2、对病历进行步骤监控和终末监控，落实和检验相关病案各项制度，如《病历书写基础规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理要求》等。 3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导标准》、《抗菌药品分级使用制度》及相关抗菌药品临床应用整改各项相关指标落实情况等。 4、落实和检验《单病种质量控制方案和考评制度》。 5、落实和检验《医患沟通制度》和《病情通知制度》实施情况。 6、有效防范、控制医疗风险，立即发觉医院质量和安全和安全隐患，落实《医疗纠纷防范预案》和《医疗纠纷应急处理预案》等。 7、加强院感指标达标管理，落实和检验《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染汇报制度》等。 8、加强传染病立即汇报，落实和检验《传染病疫情汇报制度》。 四、建立完善诊疗质量评价和反馈机制 （一）现场反馈和处理：在平时院科两级监控中，立即对发觉诊疗缺点、错误进行指出并纠正。 （二）院办公会通报：对在绩效考评检验中发觉关键及普遍存在部分诊疗质量问题在院办公会上进行通报，经过《医院管理通报》反馈给科室，要求各科室立即改善。 （三）每三个月医院质量和安全管理委员会综合绩效考评总结评价：医院质量和安全管理委员会对每三个月质量考评进行汇总、评价，依据汇总结果首先在院办公会上公布，其次和各科绩效考评挂钩。 （四）每三个月质量考评结果汇总和年度评先、评优，年度考评及