会诊制度守则.docxVIP

会 诊 制 度 （ 细 则 ） 一、门诊、急诊会诊实施细则 （一）门诊会诊细则 1．首诊医师应在以下情形请其他科医师对病人进行会诊 1）首诊为经治医师，综合病史、查体、辅助检查，考虑排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先请本科出诊的主治医师以上医师会诊，考虑非本专科疾病，请其他科会诊； 2）首诊为主治医师以上医师，经问诊、查体或辅助检查后，考虑病人非本专科疾病，或合并他科疾病，可直接请他科医师会诊。 2．会诊前，首诊医师应做好以下工作 1）规范书写门诊病历，标明会诊的科室及会诊目的； 2）必要的辅助检查； 3）向患者或家属解释清楚，告知到他科会诊的程序，取得理解与配合； 4）患者为慢诊，一般状态较好，可自行前往他科会诊； 5）患者为慢诊，一般状态差，可由导诊员护送到他科会诊； 6）患者为急诊，且可以转送，应陪送到急诊科，与接诊医师交待清楚再返回； 7）患者为急危重病人，不宜立即转运，应请相关专科医师到场会诊，并实施救治，待病情稳定后交由相关专科医师。 3．会诊医师应做好以下工作： 1）详细询问病史，认真查体，提必要的检查，综合分析，明确诊断，予以治 疗； 2）接诊医师为经治医师，患者病情较复杂，应请本专科出诊的主治医师以上医师会诊； 3）接到他科医师前往会诊请求时，会诊医师应为主治医师以上医师，应先向本科其他出诊医师交待工作，然后前往； 4）到他科诊室会诊，患者病情均较复杂，以本科疾病为主的，应收入院治疗，若病情危重，则先实施救治，待适于转运时，护送到病房。 4．门诊多科会诊 1）首诊科室报告门诊部，门诊部主任到场，或委派专人到场，组织会诊； 2）门诊部主任或主任委托人向患者家属做好解释工作，取得理解与配合； 3）对重危患者先实施救治，待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗。 （二）急诊科会诊细则 急诊病人出现以下情形需要急诊室首诊医师请他科医师会诊： 1） 经过问病史、查体初步排除本专科疾病； 2） 依据病史、辅助检查基本排除本专科疾病； 3） 病人合并其它专科情况，需要综合治疗； 4） 病人病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症； 5） 危重病人抢救需多学科医师共同完成的情形。首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作： （1） 依据患者或家属的主诉书写急诊病历，准确记录生命体征，包括体温、脉 搏、呼吸、血压、意识等； （2） 为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（ CT、MRI、超声等），为诊断提供参考依据； （3） 视病情做必要的紧急处置：外伤止血包扎，骨折简单固定，建立输血输液通路，心肺复苏等。 （4） 视当时病人的综合情况，可将病人送到被请会诊的医师处，也可将被请医师请来会诊。 （5） 向病人或家属做好解释说明工作，取得理解与配合。 会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作： 1） 到达时限：会诊医师在急诊室值班的，应立即到场；会诊医师在病房值班的，应在 5-10 分钟内到场； 2） 综合首诊医师的病情介绍、 病人或家属的陈述、 专科查体、各种检查结果，做出初步诊断，给予正确处置： 1） 病情较轻的可留急诊用药观察； 2） 病情较重或诊断不确切的，建议入院进一步检查治疗； 3） 病情危重，现场实施抢救，如气管切开、气管插管、心肺复苏等；（3） 出现以下情形，会诊医师要及时请上级医师到场解决问题 1） 不能确定诊断； 2） 会诊后经过用药及处置，患者病情未见好转 二、病房会诊细则 （一）科内会诊（疑难病例讨论）细则 1．科内会诊，即全科会诊或全科查房，每周 1 次，固定时间进行。有急危重病例可 随时进行全科会诊，由科主任或主任委托的教授或副教授主持，做好记录。 2．会诊病例的提出： 1）带组主治医师或主治医师以上医师提出； 2）组内疑难病例，经三级医师查房，诊断和治疗仍不明确； 3）组内急、危、重病例，诊治不明确或治疗效果不好； 4）外科系统的术前会诊也属科内会诊的一种形式，另行制定“术前会诊制度实施细则”。 3．会诊前准备： 1）经治医师准备病例资料，熟知患者病情，包括入院情况、诊治经过、目前存在的问题、各种检查结果异常情况，及时完成病程记录，各种化验检查单附于 病历中； 2）主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历， 结合会诊目的查阅相关文献资料； 3）其他医师也应了解即将会诊的患者的病情。 4．会诊中 （1）管床经治医师汇报病历，内容包括：患者的病史、症状、主要阳性体征、辅助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、目前存在的问题； 2）管床主治医师、主治医师以上医师补充诊治情况； 3）主持会诊者听取汇报，翻阅病历，带领参加会诊的各级医师进病房，与病人或家属沟通，进一步收集信息，详细查体，查体过程中注意保护患者的隐私； 4）会诊讨论由查房者主持，常采用先民主后集中形式，首先是管床各级医师发表 自己的意见，然后其他组医师