医院病历过敏性紫癜、XXX.男.11岁.docVIP

实用标准文档 入 院 记 录 姓名 XXX 住 址 大坝乡王谋村四社 性别 男 入院时间 2013/01/21/17:40 年龄 11 岁 记录时间 2013/01/21/18:20 民族 汉 病史叙述者 患儿父亲 籍贯 M 可靠程度 可 靠 主 诉：双下肢皮疹 1 天。 现病史：患儿于入院前 1 天无明显诱因双踝部及足部出现散在分布的紫红色皮 疹，略高出皮面，双侧对称分布，压之不退色，伴乏力、纳差等症状，无双足肿痛、 鼻塞、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状，今来我院就诊，为进一步检查及治疗，门 诊以“过敏性紫癜”收住入院。患儿自发病以来精神欠佳，食欲差，睡眠尚可，二 便未见异常，体重无增减。 既往史：平素体健，否认肝炎、结核，伤寒等各种急慢性传染病史。否认手术 及外伤史。否认药物、食物过敏史。 个人史：系第二胎、第二产，足月顺产，新法接生，其母在孕期健康。出生时 哭声宏亮，无产伤及窒息史。生后母乳喂养，五月添加辅食，八月断母乳。体格发 育正常，智力发育同正常同龄儿。预防接种按计划免疫程序进行。 家族史： 父母体健，非近亲婚配。否认各种遗传病、代谢病、家族病病史。 体 格 检 查 T：36.8 ℃ P： 86 次/ 分 R： 25 次/ 分 BP：90/60mmHg W ： 文案大全 实用标准文档 40kg 发育正常，营养中等，意识清楚，精神差，面色如常。双踝部及双足可见散在 分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称分布，大小不等，分 布不均，边界清楚，浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，五官端正，双侧眼睑无浮 肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆直径约 3×3 ㎜，对光反射灵敏， 外耳道清洁，无异常分泌物，无鼻翼扇动，鼻腔通气良好，鼻道内无脓性分泌物， 口唇干燥，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓 对称无畸形， 三凹征阴性， 双肺呼吸运动对称， 触诊语颤无增减， 叩诊双肺呈清音， 听诊双肺呼吸音清晰， 未闻及干湿性罗音， 心尖搏动无弥散， 无震颤及心包摩擦感， 叩诊心界无扩大，心率 86 次/ 分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹 部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。肛门及外 生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，活动如常。神经系统检查：腹壁反射正常，双侧 巴彬氏征阴性。 实验室及特殊检查 暂无。 初步诊断： 过敏性紫癜 医师签名： 文案大全 实用标准文档 首 次 病 程 记 录 2013/01/21/18:00 患儿， XXX ，男， 11 岁，系大坝乡王谋村人，因“双下肢皮疹 1 天。”入院。 患儿于入院前 1 天无明显诱因双踝部及足部出现散在分布的紫红色皮疹， 略高出皮 面，双侧对称分布，压之不退色，伴乏力、纳差等症状，无双足肿痛、鼻塞、流涕、 恶心、呕吐、腹泻等症状，今来我院就诊，为进一步检查及治疗，门诊以“过敏性 紫癜”收住入院。 入院查体： T： 36.8 ℃ P：86 次/ 分 R：25 次/ 分 BP：90/60mmHg W ： 文案大全 实用标准文档 40kg 发育正常，意识清楚，精神差，面色如常。双踝部及双足可见散在分布的紫 红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称，大小不等，分布不均，边界 清楚。五官端正，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆直径约 3×3 ㎜，对光反射灵敏， 外耳、鼻无异常，口唇干燥，咽部充血，颈软，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰， 心率 86 次 / 分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正 常。肛门及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，活动如常。神经系统检查：腹壁反 射正常，双侧巴彬氏征阴性。 初步诊断 : 过敏性紫癜 诊断依据： 1.双下肢皮疹 1 天； 2.查体：精神差，口唇干燥，双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑， 略高出皮面，压之不退色，双侧对称，大小不等，分布不均，边界清楚。 鉴别诊断： 1.特发性血小板减少性紫癜：又称自身免疫性血小板减少性紫癜，是小儿最常 见的出血性疾病。其主要临床特点是：皮肤、粘膜自发性出血和束臂实验阳性，血 小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。该患儿双踝部及双足有散在的皮疹，该 病不排外，代入院后化验后以协诊； 2.风湿性关节炎：可发生于任何年龄，集中于 2-3 岁和 9-12 岁，形成两个发 病高峰。该患儿双下肢肿痛 1 天，观察病情变化结合类风湿因子化验结果可与鉴别。 文案大全 实用标准文档 医师签名： 文案大全 实用标准文档 诊 疗 计 划 2013/01/21/18:10 .诊断计划： 1.化验血、尿、便常规； 2.化验生化全项及 C 反应蛋白； 3.化验抗“ O”及类风湿因子； 4.化验感染三项及乙肝三系统； 6.做腹部彩超检查；