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人 类 辅 助 生 殖 技 术 范本
人 类 辅 助 生 殖 技 术 范本
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申 请 书
申 请 书
申请单位 上海市朝阳区朝阳医院
申请单位 上海市朝阳区朝阳医院
主管部门 上海市朝阳区卫生局
主管部门 上海市朝阳区卫生局
2003 5 20
申请日期 2003年 5 月 20 日
申请日期 年 月 日
国家卫生和计划生育委员会科技教育司
国家卫生和计划生育委员会科技教育司
二○○一年五月
二○○一年五月
填 写 说 明
填 写 说 明
一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》、
一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》、
《人类辅助生殖技术规范》。
《人类辅助生殖技术规范》。
二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，
二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，
字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，
字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，
重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。
重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。
15 A4
三、本申请书一式 15份复印时，请用 A4 复印纸，并于左侧装订成册。
三、本申请书一式 份复印时，请用 复印纸，并于左侧装订成册。
四、本申请书应负如下资料：
四、本申请书应负如下资料：
1
1、 可行性报告
、 可行性报告
2
2、 医疗机构执业许可证 （复印件）
、 医疗机构执业许可证 （复印件）
3
3、 医疗机构基本情况说明 （包括床位数、科室设置情况、人员情况、
、 医疗机构基本情况说明 （包括床位数、科室设置情况、人员情况、
设备和技术条件情况等）
设备和技术条件情况等）
4
4、 医疗机构伦理委员会成员名单 （包括成员姓名、工作单位、专业、
、 医疗机构伦理委员会成员名单 （包括成员姓名、工作单位、专业、
职务、职称等情况）
职务、职称等情况）
5
5、 开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图
、 开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图
6
6、 与人类精子库的供精意向书
、 与人类精子库的供精意向书
7
7、 辅助生殖技术操作手册及各项规章制度 （包括分工责任制度、材料
、 辅助生殖技术操作手册及各项规章制度 （包括分工
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