新生儿孕产妇家庭访视记录表.docxVIP

新生儿家庭访视记录表 姓名： 编号□□□—□□□□□ 性另U 0未知的性别1男2女 9未说明的性别 口 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 家庭住址 父亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况1糖尿病 2妊娠期高血压3其他 □ 助产机构名称 出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位 □ / □ 7其他 新生儿窒息 1无2有 □ （APgar评分：1分钟 5 分钟 不详） 是否有畸型 1 无 2 有 □ 新生儿听力筛查 1通过2未通过3未筛查4不详 □ 新生儿疾病筛查：1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病 □ 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 Cm 喂养方式1纯母乳2混合3人工 □ *吃奶量 ml/ 次 *吃奶次数 次/日 *呕吐 1 无2有 □ *大便1糊状2稀 □ *大便次数 次/日 体温 C 脉率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 面色1红润2黄染3其他 黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足 □ 前囟 Cm × Cm 1 正常2膨隆3凹陷4其他 □ 眼外观 1未见异常2异常 □ 四肢活动度1未见异常2异常 □ 耳外观1未见异常2异常 □ 颈部包块 1 无 2 有 □ 鼻 1 未见异常2异常 □ 皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他 □ 口 腔1未见异常2异常 □ 肛门 1 未见异常2异常 □ 心肺