苏州工业园区医疗保险居外医疗申请表.docxVIP

C5 苏州工业园区医疗保险居外医疗申请表 性别 个人编号 身份证号码 是否退休 口是 □否 人员类别 人员类别 社会保险（公积金）口 机关事业口 改革改制口 城镇居民口 被征地居民口 代办单位 联系电话 居外地址 居外期限 居外 指正医 疗机构 医疗机构名称 等级 定点医疗机构一（医院） 定点医疗机构二（医院） 定点医疗机构三（社区） 居外 原因 □长驻外地工作 口长期居住在苏州市城区以外 月 日 居住地医疗保险经办机构意见（盖章） 单位意见 （盖章） 苏州工业园区社会保险基金和公积金管理中心 意见（盖章） 说明：1、本表供参保人员长期（60天以上）居住在苏州市城区以外或长驻外地工作申请居外医 疗时填写，经居住地医疗保险经办机构审核盖章后报中心申请，并提供相关证明材料。 （参保人员长期居住在苏州市城区以外时须提供相关居外证明材料原件和复印件； 参保 人员长驻外地工作时须提供劳动合同信息报送表和派遣证明等驻外证明材料原件和复 印件）。 2 、参保人员需在居外医疗前办理手续，未事先办理申请手续发生的医疗费用， 医疗保险基 金不予结付。 3、 参保人员可选择居住地 1家医疗保险定点社区卫生服务中心 （站）和2家医疗保险定点 医院.（..申.请.的.医疔机构.能够在一.宣I内定点.匡疗机构.》一或.一《宜一处定点必疗机拘》..中查诃到 为当地定点医疗机构的一则第二栏盖竟可以为空j具体内容一详见宜国）… 。 4、 参保人员在居外指定医疗机构发生符合园区医疗保险范围的医疗费用， 在结算年度内按 规定到中心办理结算。 5 、本表一式二份，参保人员、中心各一份。