病程记录书写的模式.pptVIP

二甲医院病程记录书写模式  病程记录书写模式 (1)鉴别诊断书写 (2)症状分析书写; (3)辅助检查阳性结果的分 析书写 R(4)使用抗的素的分析书  1、从即日起运行病程记录按以下 书写模式执行 2、重新整理的病历也按这个模式 执行  鉴别诊断书写模式 1、把具有最多支持依据的一个疾病作第 一诊断或诊断。 2、列出诊断依据 1)主要症状或体征 (2)有诊断意义的物理检查及实验室检查。 3、按顺序一一列出与本次相似的疾病, 作为鉴别诊断  4、就每一鉴别诊断列出支持点和不支持 点,并提出为了鉴别应进一步作什么检查 例如: 患者反复咯血半年,再发2天入院 胸片提示左下肺支气管扩张。  ■诊断:支气管扩张症; 诊断依据:(1)反复咯血半年,再发2天 (2)胸部X线提示左下支气管扩张  鉴别诊断 1、肺结核: (1)支持点:反复咯血,再发2天; (2)不支持点:肺结核应有结核既往史或 低热、盜汗等结核中毒症状,病灶多见于 上肺 (3)需行痰涂片找抗酸杄菌、抗酸菌培养, PPD皮试等,必要时作胸部CT检查  2、肺癌 (1)支持点:反复咯血,再发2天; (2)不支持点:肺癌应有咳嗽,尤其呈重金属 声咳嗽,咳血丝痰,伴胸痛,体重减轻。以肺外 表现为主则可能表现以胸部以外其他部位疼痛, 尤以骨骼疼痛多见,可见锁