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病历一
病历一
S
S
主诉、病史 （）：
主诉、病史 （）：
1
头痛、头晕 1 月余。
头痛、头晕 月余。
20 10 2 2 2
20 10 2 2 2
饮酒史 年，近 年来每天 餐饮 （白）酒，每次 盅 （约 两），菜肴味咸。
饮酒史 年，近 年来每天 餐饮 （白）酒，每次 盅 （约 两），菜肴味咸。
65
父亲 65 岁死于脑中风。
父亲 岁死于脑中风。
O
O
查体、辅助检查 （ ）：
查体、辅助检查 （ ）：
面红体胖，性格开朗。
面红体胖，性格开朗。
180/110mmHg HR96 /
180/110mmHg HR96 /
血压 ， 次 分。
血压 ， 次 分。
眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。
眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。
A
A
诊断、评价 （ ）：
诊断、评价 （ ）：
根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压 （Ⅱ期）
根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压 （Ⅱ期）
P
P
处理计划 （）：
处理计划 （）：
1 X 2
1 X 2
诊断计划： 、心电图检查、 线胸； 、血糖、血脂测定，肾功能检查。
诊断计划： 、心电图检查、 线胸； 、血糖、血脂测定，肾功能检查。
1 2 6g/d 3
1 2 6g/d 3
治疗计划： 、口服降血压药； 、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过 ； 、低脂
治疗计划： 、口服降血压药； 、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过 ； 、低脂
4 5
4 5
饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维； 、控制饮； 、控制体重，增加运动量
饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维； 、控制饮； 、控制体重，增加运动量
1 2
1 2
健康教育计划： 、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价； 、生活方式和行为指
健康教育计划： 、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价； 、生活方式和行为指
3 4
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导； 、自我保健知识指导； 、病人家属的教育。
导； 、自我保健知识指导； 、病人家属的教育。
病历二
病历二
S
S
主诉、病史 （）：
主诉、病史 （）：
3
劳累受凉后出现咳嗽、咽痛 3 天，无发热、胸痛、腹泻等症状。
劳累受凉后出现咳嗽、咽痛
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