消毒剂、消毒器械卫生行政许可延续申请表.docx

消毒剂、消毒器械卫生行政许可延续申请表 产品中文名称： 填表说明 1本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下 载使用。 网址：http: // http: // 本表申报内容及所有申报资料均须打印。 本表申报内容应与原卫生行政许可批件一致，且应完 整、清楚、不得涂改。 填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。 剂型请填写如液体、粉剂、颗粒等。型号为器械的具 体型号。 产品名 称 中文「 英文 剂型或 型号 生产企业 中文 英文 地址 生产国 （地 区） 联系电 话 联系 人 委托代理 单位 名称 地址 联系电 话 联系 人 传真 邮编 生产企业 卫生许可 证编号 有效 期 截至 年 月 日 原批准文 号 有效 期 至 年 月 日 保证书 本产品生产企业：本申请表中所申报的内容和所附资料均 真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究 和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法 律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的□内打“ /） 1 .消毒剂、消毒器械卫生行政许可延续申请表 2 .卫生许可批件原件 3 .产品配方 4 .质量标准或经备案的企业标准 5.按现行标准.规范需补做的试验报告 6.市售产品标签（器械为铭牌） 7 .市售产品使用说明书 8 .代理申报的，提交委托代理证明 9.可能有助于评审的其他资料 10 .另附未启封的市售产品小包装1件，消毒器械另附完 整的市售产品1件（大型器械可以提供照片） 其它需要说明的问题