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市级工业设计中心 申 请 表 ( 工业设计企业 ) 工业设计企业名称（盖章） ： 所属区、市： 填报日期： 年 月 日 青岛市经济和信息化委员会制 填 表 须 知 1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。 2. 本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。 3. 本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。 4. 所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政 策、规划等事项，需附相关佐证材料。 企 业 声 明 1.本企业自愿向青岛市经济和信息化委员会提出市级工业设 计中心申请。 2. 本企业自愿提供市级工业设计中心审查、管理、监督所需 的数据资料，并为其审查工作提供方便。 3. 本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问 题，愿承担一切责任。 申请企业法人代表（签名） ： 年 月 日 工业设计企业情况（一） 单位：万元、个、 % 工业设计企业名 企业地 注册资成立时 资产总职工人 信用等所有制性□上市企 □高新技术企企业是否属主要服务领 姓职人联系电负责联系工业设计从业人其中：本科及以上学历人员数及占 人工 业设计师以上职业资格及中高级专业员 技术职务的人员数及占比 公司营业收入 2014 年 其中：工业设计服务收入及占比 经济 利税总额 指 标 利润总额 2014 工业设计项目完成数 年 承担服务外包项目数 工． 其承担国外项目授 ) 专利申 ) 申授其实用新授 外观设申 /) / 授权版权及其他著作权 ( 申请 工业设计企业情况（二） 单位：万元、% 设计成果获奖情 获奖作奖项名获得时授奖部或机 ) 主要设计成项目名客户企设计成果产业化及效完成交付时 主要硬件设施 设备完好率价值 台（套）数 仪器设备名称 使用情况 主要软件 备注 使用情况 价值 数量（套） 软件名称． 工业设计企业情况（三） 企业运营等有关情 重点是企业现在的组织体系运营模式产学研合作及专业人员培训等有情 今后两年目标与规划情况． 重点是企业今后两年创新 有效投入、设计成果等主要指标，和组织体 建设、 系建设、运营模式创新、人才队 伍建设等规划和措施等情况 工业设计企业情况（四） 基 本 工业设计团队带头人及主要成员情 情 况 况 姓 名 性 别 出生年月 国 籍 公司职务 联系电话 职 称 学 专业职称 学历、学位 历 （毕业院校及专业）． 从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩 工 作经 历及 成绩 注：本表由工业设计团队带头人及 2-3 位主要成员填写。