介入放射学课件 经皮经腔血管成形术.ppt

公认的球囊血管成形术治疗机制为控制性损伤理论： 即采用球囊对病变段动脉壁进行有限度的挤 压扩张，使病变段动脉壁伸展，内皮细胞和 粥样斑块表面成分脱落，动脉内膜和中膜部 分断裂、分离，动脉外膜伸展超过其弹性程 度，动脉管腔扩大，从而达到治疗目的；另 外，在动脉粥样硬化的患者中，部分粥样斑 块受到挤压而在动脉壁上重新分布也是球囊 血管成形术的治疗机制之一。 （旧版）球囊血管成形术机理： 充胀球囊，球囊内压力传达给血管壁。血 管壁内—中膜局限性撕裂、中膜组织的过 度伸展以及动脉粥样硬化斑撕裂是造成血 管腔扩张的主要机理。 部分粥样斑块受到挤压而在动脉壁上重新 分布也是球囊血管成形术的治疗机制之一。 动脉狭窄处被挤压扩张后可随着球囊挤压扩张的程度、 压力及挤压扩张时间的不同而呈现不同的组织学改变， 一般分为三级。 I级：组织学及形态学无明显变化。 Ⅱ级：弹力纤维拉长、变直，可失去波浪状。平滑肌细胞拉长，细胞核伸长呈螺旋状。动脉管腔增宽。 Ⅲ级：动脉内膜和中膜断裂，而后出现完全修复及纤维组织增生。 临床上一般需达到Ⅱ级期动脉扩张，严重病例要达到Ⅲ 级扩张才可取得较好的疗效。 球囊血管成形术后血管的修复机制： 断裂的动脉内膜、中膜发生纤维化， 血管平滑肌细胞发生增生、游走并且 可能发生分化，变为内皮细胞，覆盖 内膜表面完成修复（内皮化）。 二、支架血管成形术机制 不论是应用自扩式支架或者球囊扩 张式支架，球囊扩张仍然是首选方 法，随后，支架用于支撑已扩张的血管，使得血管管腔开放、血流恢复。 金属裸支架（不带膜，有网眼的支架）植入动脉后数周会被动脉内壁生长的组织所包埋，这一现象首先由Dotte在1969年描述。 支架植入后，支架的金属部分对应处的血管壁有一种嵌入作用，嵌入形成的凹陷会很快地被新鲜的血栓所覆盖，而血栓会在血管内壁上蔓延开来，支架网眼部分的血管壁保留着不同程度的血管内皮，它会以多中心形式在血栓的基础上很快地再形成内皮组织，直至完全覆盖支架的表面。 减少了血栓形成及对血流的阻力和涡流，这是支架的一个重要优点。 为了达到支架的这种嵌入作用，在选择支架直径时要比病变血管段附近正常血管内径大l0%~ 15%。 （二）球囊血管成形术后再狭窄： PTA后再狭窄总平均发生率约30％。 可分为三类：急性血管闭塞、早期再 狭窄（PTA后一年以内）和晚期再狭 窄（PTA后一年以后） 。也可分为 二类，即早期和晚期再狭窄，或急性 血管闭塞和慢性再狭窄。 度量再狭窄有几种评估指标： ①PTA后扩张的管径，复查时减 少了50％以上。②复查时狭窄的 程度比PTA后即刻管径狭窄度增 加了30％以上。③PTA后即刻狭 窄度＜50%，随访时＞50%。 急性血管闭塞是指操作成功，但 PTA后立刻或不久发生血管闭塞。 其原因主要为伴有或不伴有血栓 形成的血管痉挛，伴有完全闭塞 的血管壁剥离以及血管壁的弹性 回缩。 （二）新进展 金属支架的缺点： 覆膜支架的出现和生物学支架： 1．暂时性或回收式支架 2．覆膜支架 3．生物支架：优越性与不足之处 （三）支架推送装置 推送器是支架的重要组成部分， 不同支架有不同的推送器，在 操作前应熟悉。 操作方法与注意事项 一、球囊血管成形术 （一）血管造影 造影的顺序一般是先作非选择性造影， 然后再进行选择性或超选择性造影。 （二）选择适应证 （三）术前准备：包括患者及器械 准备。 术前24小时开始适量口服抗凝药物， 如：肠溶阿司匹林和潘生丁等。 （四）术中 在造影的基础上，先测量狭窄段前 后的血压，作为术前基线压差。 经导丝引导将球囊导管置于狭窄段。 周围血管狭窄扩张一般控制在6－ 8个大气压以内，每次充胀30秒钟 左右，抽瘪球囊，间隔3－4分钟后， 再次扩张。一般扩张2－4次即可。 球囊导管的操作过程（A） 球囊导管的操作过程（B） 球囊导管的操作过程（C） 支架植入过程（A） 支架植入过程（B） 若残余狭窄＜30％，即可达到较 好的临床效果。扩张结束，测量 跨狭窄段压差，并行非选择性造 影。 在操作中如遇年龄较高患者， 需作心电监护，并注意神经系 统有无异常。 （五）术后 对患者的局部和全身情况，进行临床监护。 一周内，每日静脉滴入低分子右旋 糖酐500－l000ml。同时口服阿司匹 林和潘生丁3－6个月。 术后1个月、3个月、6个月和12个月 对患者复查，包括临床症状、体征、 超声（多普勒彩色超声）、DSA