医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表.docxVIP

医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中划“√” 代 码 诊疗科目 备 注 代 码 诊疗科目 备注 □ 01． 妇女保健科 □ 06． 内科 □ 01． 01 青春期保健 □ 01． 02 围产期保健 □ 07． 外科 □ 01． 03 更年期保健 □ 01． 04 妇女心理行为 □ 08． 眼科 □ 01． 05 妇女营养 □ 01． 06 女职工职业保健 □ 09． 耳鼻咽喉科 □ 01． 07 其他 □ 10． 口腔科 □ 02． 儿童保健科 □ 02． 01 集体儿童保健 □ 11． 皮肤科 □ 02． 02 儿童生长发育 □ 02． 03 儿童营养 □ 12． 精神科 □ 02． 04 儿童心理行为 □ 02． 05 儿童五官保健 □ 13． 传染科 □ 02． 06 儿童康复 □ 02． 07 其他 □ 14． 麻醉科（手术室） □ 03． 婚检专科 □ 15． 医学检验科 □ 03． 01 男性婚检 □ 15． 01 常规检验 □ 03． 02 女性婚检 □ 15． 02 生化检验 □ 15． 03 内分泌检验 □ 04． 妇产科 □ 15． 04 临床免疫 □ 04． 01 妇科 □ 15． 05 遗传检验：细胞检验 □ 04． 02 产科 分子检验 □ 04． 03 计划生育 □ 15． 06 其它 04． 04内分泌 □ 04． 05 生殖健康 □ 16． 病理科 □ 04． 06 其他 □ 17． 医学影像科 □ 05． 儿科 □ 17． 01 Ｘ线诊断专业 代 码 诊疗科目 备 注 代 码 诊疗科目 备注 □ 05． 01 新生儿急救 □ 17． 02 超声诊断专业 □ 05． 02 小儿传染病 □ 17． 03 心电诊断专业 □ 05． 03 小儿消化 □ 17． 04 脑电及脑血流图诊断专业 □ 05． 04 小儿呼吸 □ 17． 05 神经肌肉电图专业 □ 05． 05 小儿心脏病 □ 17． 06 其它 □ 05． 06 小儿肾病 □ 05． 07 小儿血液病 □ 18． 中医科 □ 05． 08 小儿神经病学 □ 05． 09 小儿内分泌 □ 19． 其它 05． 10小儿遗传病 05． 11小儿免疫 05． 12小儿营养不良性疾病防治 05． 13其它 开展产前诊断技术服务的医疗保健机构业务用房情况 科 业务用房 专用、 面积 床位 (诊)室 ( 间) ( ㎡) 备 注 兼用 ( 张) 开展产前诊断技术服务的医疗保健机构基本装备情况 设备名 购置日 科 室 数量 称 期  设备状 况  备 注 开展产前诊断技术服务的医疗保健机构专业技术人员情况 从事专业 何年何 性 年 文化 何年何月 科室 姓名 职称 职务 专 年 月 专业培 别 龄 程度 医学院校毕业 业 月／年 训 月 提交资料和上级主管部门意见 （请在所提供资料的□内打“√” ） 1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书； 申 □ 2、《医疗机构执业许可证》副本原件及正本复印件；请 □ 3、机构代码证复印件； 执 □ 4、母婴保健技术服务设置平面图（包括专项技术服务详细布 业局平面图）； 登 □ 5、母婴保健技术服务各岗位规章制度及有关的医院各项规章 记制度； 需 □ 6、母婴保健技术服务医疗设备清单或采购合同复印件； 提 □ 7、母婴保健专项技术服务医务人员名单（姓名、性别、年龄、 交 学历、职称、科室、从事专业时间） ； 的 □ 8、母婴保健专项技术服务制定的规章制度（成立《医学伦理 资 委员会》、《母婴保健管理委员会》、转诊制度、会诊制度、告 料 知制度、档案管理制度、追踪监测（回访）制度） ； 9、母婴保健专项技术服务人员的《母婴保健技术考核合格证》复印件）； 10、母婴保健专项技术服务现场审查表； 11、卫生行政部门要求提供的其它材料。 以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。 保 证 书 本医疗机构向云南省卫生厅所提供的申报材料均真实、合法。如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。 保证方：法定代表人（签名） 医疗机构（公章） 年 月 日 年 月 日 上 级 主 管 部 门 签 署 意 见 设 置 地 区 （县） 卫 生 局 意 见  年 月 日 （公章） 年 月 日 （公章） 卫生监督员意见： 卫 卫生监督员： 年 月 日 生 监 督 处室负责人意见： 机构负责人意见： 机 构 初 审 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 意 见 拟批准的专项技术服务许可项目： (公 章) 年 月 日 卫生厅主管处室审核意见： 经办人： 负责人 (加盖印章 )： 年 月 日 年 月 日 厅领导审批意见： 厅领导： (公 章) 年 月 日 核准登