非专题计划再次手术评审改进.docVIP

第四章：医疗质量安全管理和连续改善 五、手术诊疗管理和连续改善 评审标准编号：4.5.8.3 4.5.8 科主任、护士长和含有资质人员组成质量和安全管理小组，有适用质量和安全管理关键制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标，，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”和“手术并发症” 监测、原因分析、反馈、改善、控制体系。 4.5.8.3有“非计划再次手术”监测、原因分析、反馈、整改和控制体系★ ﹙C﹚ 1、有“非计划再次手术”相关管理制度和步骤。 2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价关键指标。 3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权关键依据。 4、对临床手术科室医师和护理人员培训。 ﹙B﹚ 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 ﹙A﹚ 有效控制非计划再次手术，连续改善有成效。 C： 注：有“非计划再次手术”相关管理制度和步骤；将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价关键指标；把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权关键依据。 附：非计划再次手术管理制度和步骤；“非计划再次手术”管理步骤图；非计划再次手术审批表；非计划再次手术上报表非计划再次手术管理要求；临床科室医疗质量安全管理目标考评标准；手术医师能力评价和再授权制度及程序；培训统计表。 B 注：职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 附：职能部门监管统计表 A： 注：有效控制非计划再次手术，连续改善有成效。 附： 非计划再次手术管理制度和步骤 为深入促进手术科室医疗质量连续改善、保障医疗安全，做好对非计划再次手术管理和评价，严格控制非计划再次手术发生率，特制订本制度。 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因多种原因造成患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性原因即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必需施行再次手术，非医源性原因即因为患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 二、非计划再次手术由科室和医务科协作管理，医务科负责再次手术病例监控，定时落实、督导非计划再次手术管理，质量管理委员会负责组织再次手术调查、评定，制订有针对性干预方法。 三、科室必需严格实施《围手术期管理制度》及《手术分级管理规范》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险全方面评定。 四、实施非计划再次手术时，科室必需立即填写《非计划再次手术审批表》，并主动上报医务科。择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并在术后2小时内书面上报。审批表标准上由首次手术术者填写，由科室责任人或上级医师、分管院长签字确定。非工作时间包含节假日急诊手术，须经科主任审核同意，必需时汇报院领导。科室须将《非计划再次手术审批表》于次日，逢周末或节假以后首个工作日报送医务科。医务科在接到审批表后立即通告质量管理委员会，由质量管理委员会责成相关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行调查、评定，并将评定结果反馈医务科。 五、非计划再次手术术前必需有完善术前讨论、手术方案、手术风险评定、处理预案及医患沟通方案。 六、手术科室按要求统计非计划再次手术。非计划再次手术术后，手术科室必需上报《非计划再次手术上报表》，对再次手术原因进行分析，并提出整改方法。 七、手术科室应立即做好患者及家眷沟通工作，避免出现因沟通不立即或不充足而出现纠纷。 八、医院将对 非计划再次手术管理和控制作为对手术科室质量评价关键指标，对非计划再次手术评定也将作为手术医师资格评价、授权关键依据。一年内出现两次及以上非计划再次手术，手术医生将给降级授权处罚。 九、本制度自下发之日起实施 附件：一、非计划再次手术管理步骤 附件：二、非计划再次手术审批表 附件：三、非计划再次手术上报表 附件一： “非计划再次手术”管理步骤图 科室上报 科室上报 《非计划再次手术审批表》 医务科、质量管理委员会 核实患者情况后通报 连续信息公布 相关临床、医技部门 医务科 护理部 院长 跟踪再次手术过程 监管术汉字件 监管术后会诊、护理、合并症诊疗预后 科室总结连续改善 案例讨论、总结、改善方法、连续改善 指示 必需时 配合 科室上报《非计划 再次手术上报表》 附件二： 非计划再次手术审批表 科室： 姓 名 性 别 年 龄 住院号 病情摘要 汇报医师： 年 月 日 第一次手术 情况 手术名称 手术时间 麻醉方法 手术医师 再次手术