重大手术报告分析汇总新规制度.docVIP

峨眉山东区医院 重大手术汇报分析汇总制度 为确保我院重大手术运行安全得到规范、有效控制，依据我院《重大、疑难手术汇报制度》管理要求，对临床手术科室重大手术汇报行为，和《重大手术汇报审批单》质量实施监督管理工作，并要求以下： 此项工作归医务科管理，质控办负责督查考评。医务科要制订医院《重大手术汇报工作质量评价标准》，严格审核临床科室重大手术汇报行为，和《重大手术汇报审批单》质量，以切实保障各项重大手术安全运行。 医院质控办遵照《重大手术汇报工作质量评价标准》，每三个月汇总各临床科室《重大手术汇报审批单》、医务科《重大手术汇报工作质量考评表》，作出《重大手术汇报工作质量季度评价汇报》，提出整改意见，反馈临床科室落实整改。 医院学术管理委员会定时召开例会，审核医院各项重大手术质量监管情况，修订新制度和质控标准、工作步骤和规范，使得医院重大手术安全控制纳入常态监管体系。 各手术科室及全体医护人员应严格遵守《重大、疑难手术汇报制度》、各项医疗关键制度、围手术期管理制度，和和医疗技术规范、步骤，共同协作，确保我院各项重大手术科学、安全、顺利实施。 凡申请重大手术汇报审批出现★单否”项目者，必需立即整改到合格为止。科室必需对其不规范行为进行考评，以确保科室医疗质量和手术安全。如有科室不作为，监管不到位者，质控办将据其事实，和所致严重后果，对科室责任人及当事人给予50-500元处罚。 凡有违反《围手术期管理制度》、医疗技术操作规程，发生严重不良后果，并同时术前未汇报者，医院将按相关责任大小，由科室和个人共同分担分摊由此造成部分经济赔偿。 以上要求，望各相关部门、科室认真遵照实施。 附件一、《重大手术汇报工作质量评价标准》 附件二、《重大手术汇报工作质量考评表》 附件三、《重大手术汇报工作质量考评季度汇总表》 医院学术管理委员会 二〇一七年六月十日  峨眉山东区医院 重大手术汇报工作质量评价标准 评价事项 分值 合格标准 1 书面《重大、疑难手术审批单》★ 8 □已送并登记 2 是否送运行病历审核★ 6 □送病历审核 3 手术医生手术分级授权权限 3 □已授权未超权 4 主刀医生专业范围★ 6 □本专业 5 本院执业注册或立案情况★ 4 □注册 □立案 6 临时会诊手术医师资质立案★ 4 □已立案 7 危重、合并症、高龄等手术高风险病情，手术技术评定★ 6 □已评定 8 医患双方沟通、通知同意书★ 8 □全签 9 替换医疗方案选择和通知同意 2 □已通知 10 手术、麻醉通知同意书中全部有其方法变更通知统计 2 □已通知 11 签署手术、麻醉知情同意书医师权限和手术麻醉权限相符 4 □相符 12 手术费用落实，有担保不欠费★ 6 □已落实有担保 13 首次病程录★ 5 □已完成 14 主刀医师术前访视病人统计★ 6 □已完成 15 麻醉医师术前访视病人统计★ 6 □已完成 16 医务科组织术前讨论统计 3 □已完成 17 术前讨论统计中有明确专科副主任医师专业决议性意见★ 6 □有 18 准备输血相关检验结果 3 □已完成 19 手术室设备、器械、药品材料、物资供给、应急保障等准备★ 8 □已完成 20 业务院长或医疗学术管理委员会审批意见 4 □已审批 累计 100 □合格 □不合格 评价标准 ★ 为单否不合格，不予审批。 单否后继续评分。合格：≥90分；＜90分：不合格。 医务科 6月10日  峨眉山东区医院 重大手术汇报工作质量考评表 科别： 患者姓名 性别 年纪 岁 住院号 床号 入院日期 年 月 日 时 关键诊疗 手术名称 手术等级 ASA分级 申请人 送审文书 1、□重大手术审批单； 2、□术前病历； 3、□术前讨论统计 重大手术审批申请审核评分 评价事项 分值 合格标准 入院日期评价统计 得分 1 书面《重大、疑难手术审批单》★ 8 □已送并登记 □已送并登记 □未送，只汇报 2 是否送运行病历审核★ 6 □送病历审核 □送病历审核 □未送病历审核 3 手术医生手术分级授权权限 3 □已授权未超权 □已授权，未超权 □超权限 4 主刀医生专业范围★ 6 □本专业 □本专业 □跨专业 5 本院执业注册或立案情况★ 4 □注册 □立案 □本院注册 □本院立案 □均无 6 临时会诊手术医师资质立案★ 4 □已立