血液透析中急性并发症及处理措施ppt参考课件.pptVIP

低血压 原因 自主神经功能紊乱：劲动脉和主动脉压力感受器反射弧存在缺陷 生物相容性：天然纤维素膜激活补体 * 低血压（发病机制） 血管收缩反应性低下：透析初期低血压，主要原因是由于体外循环血流量突然增大，而血管收缩反应性低下，引起有效循环血容量不足。主要见于年老体弱者、儿童及血流动力学不稳定患者 血渗量迅速降低：细胞外液进入细胞内 超滤过多，血浆再充盈速率下降，有效循环血量降低。这种低血压往往发生在透析中、后期 * 低血压（发病机制） 超滤脱水过快 其他：包括自主神经病变、服用降压药、器官缺血时腺苷迅速释放、内源性扩血管物质（如NO）合成增加、透析中进食、心律失常或心包积液、透析液钠浓度过低、镁浓度过高和透析中血液和透析膜反应（简称血膜反应）等 * 透析相关低血压的可能原因 患者因素 透析因素 透析液因素 血浆再充盈速率 超滤量 醋酸盐 透析前的血容量 超滤率 钠 自主神经病变 溶质清除率 钙 心脏功能 血渗量下降 镁 贫血 血膜反应 钾 药物治疗 低氧血症 葡萄糖 进餐 儿茶酚胺耗竭 细胞因子和一氧化氮水平 * 低血压 血管反应低下： 血管紧张素 去甲肾上腺素 自主神经功能紊乱： 多巴胺?羟化酶 儿茶酚胺 与透析有关的因素： 脱水过快、过多 低钠透析液 醋酸盐透析液 残留消毒剂 体外循环量多 药物： 降压药 镇静剂 生物相容性差： 低氧血症 过敏 其他： 低蛋白血症 重度贫血 高龄 糖尿病 心脏因素： 心包炎 心肌梗死 心瓣膜病 心律紊乱 心力襄竭 内分泌因素： 肾上腺组织切除 前列腺素增多 甲状腺素减少 * 低血压 BP：90/60mmHg 早期反应：打呵欠、便意、后背发酸等 典型：恶心、呕吐、出汗等 严重：面色苍白、呼吸困难 * 透析相关低血压（治疗和预防） 立即停止超滤，适当减慢血流量 迅速补充容量，临床常给等渗盐水100?250 ml后，患者临床症状能迅速缓解，同时给予吸氧 症状较重者，可给予高渗盐水、高渗葡萄糖及白蛋白等 症状严重者应停止透析，并应积极寻找诱发低血压的原因 * 低血压（预防和治疗） 严格控制透析间期体重增加：严格控制水、盐摄入量是控制体重增加过度的最有效措施，透析间期体重增加应1kg/d ，或干体重的5％ 个体化超滤脱水：根据患者体内水钠潴留情况给予适当的预冲液，透析宜缓慢进行。对于初次透析者，年老体弱及应用大面积透析器时，透析中每h超滤不宜超过患者体重的1％，超滤后患者体重应不低于干体重，宜采用容量控制型透析机和碳酸氢钠透析液 * 低血压（预防和治疗） 评估干体重：正确评估患者的干体重极为重要，可以预防透析过程中低血压或避免透析间期过度水化 仔细询问病史和认真体检 借助于生物阻抗法 下腔静脉内径测定 * 低血压（预防和治疗） 可调钠透析：低钠透析易发生低血压，但高钠透析易引起口渴。可根据血钠浓度与血容量关系的原理，在透析开始时，透析液钠浓度为高渗，在透析最后1h迅速下降，在透析结束时达到正常水平 透析液钠浓度增加，能有效防止透析中血渗量的显著下降，使液体从细胞内液进入细胞外液，以维持细胞外液容量及有效循环血量 * 低血压（预防和治疗） 透析中禁食：透析中进食可引起血管扩张和胰岛素的分泌增加，刺激迷走神经，增加胃肠的血流量，可加重低血压，故应嘱患者在透析过程中禁食 序贯透析：先行单纯性超滤，然后进行透析，可以清除大量液体。序贯透析时，血渗量下降较HD少而缓慢，对血流动力学影响较小 * 低血压（预防和治疗） 低温透析及恒温透析：低温透析能改善容量血管和阻力血管的反应性，维持血流动力学稳定，与标准透析温度（37?38℃）相比，能降低低血压的发生频率和强度。恒温透析是在整个透析过程中保持患者体温不变，已证实在有低血压倾向的患者可以稳定血压，减少低血压的发生率 透析液钙浓度：透析液内钙浓度与心肌的收缩力呈正相关，参与血压的维持。尤其是伴有左心室收缩功能不全的患者，增加透析液内钙浓度，可以减少低血压的发生率 * 低血压（预防和治疗） 合理使用降压药：对易发生低血压者，嘱患者透析当天停用降压药，因为血管活性药物会引发患者低血容量 纠正贫血：严重贫血可引起外周血管扩张。贫血纠正后，有助于降低低血压的发生率 补充肉毒碱：透析患者体内肉毒碱缺乏，透析后给左旋卡尼汀1g， 3个月为一个疗程。发现在改善患者的血管平滑肌功能及整体状况的