凝血紊乱与临床实践ppt参考课件.ppt

随后的变化…… 与患者家属沟通，取得同意后，实施PCI。 6h后发生再梗塞 再次进行血常规和凝血试验 * 随后的连续检测…… WBC 15.5×109/L WBC 24.1×109/L WBC 36.7×109/L WBC 43.2×109/L D-Dimer 5775 μg/L D-Dimer 7591 μg/L D-Dimer 9062 μg/L D-Dimer 12954 μg/L HGB：进行性减低(100g/L) PLT：进行性减少(60×109/L) * 心梗的原因 患者存在冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄。 由白血病最初发生阶段的白血病细胞快速增殖引起的冠状动脉阻塞加剧，诱发急性心肌梗死。 及时的反馈和建议避免了潜在医疗纠纷。 * 慢粒急变－突发性耳聋 * 颅内占位…慢粒急变 2008.08.29 男，21岁，颅内占位，血常规已经在外院完成，未提示异常。患者仅进行凝血实验检查 DD：4400 μg/L APTT：45.6 sec PT：20.1 sec INR：1.86 FIB：163.6 mg/dl 自行补作血常规： WBC ： 519.12×109/L RBC ： 2.34×1012/L HGB ： 88 g/L HCT ： 23.4% PLT ： 162×109/L * 化疗前后D-二聚体水平变化 L1化疗前后 D-二聚体水平变化（21天） M1化疗前后 D-二聚体水平变化（11天） * 临床困惑：术后静脉血栓的观察时机 许多临床医生认为外科术后监测D-二聚体意义并不大，因为术后D-二聚体水平增高是必然的。 医生们往往认为手术损伤造成的D-二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高的趋势。问题是恰恰术后患者易发血栓。 根据国内外的研究资料，大体上将腹部外科手术根据严重程度分为三型： ─ 腹壁手术（Ⅰ型） ─ 腹腔内手术（Ⅱ型） ─ 腹膜后或肝脏手术（Ⅲ型） 患者D-二聚体水平在术后增高，在术后第7天达到峰值。 * 不同手术后D-二聚体变化的特点 Ⅰ型腹壁手术后，D-二聚体峰值没有超过正常范围。 Ⅱ型腹腔内手术后，D-二聚体峰值可达到1500 ng/ml，约在最多25天后恢复至正常范围。 Ⅲ型腹膜后或肝脏手术后，D-二聚体峰值达可到4000 ng/ml，约在最多38天内恢复至正常范围。 D－二聚体在达到峰值水平后通常是以指数方式清除（约每天减少6%）。 这种清除方式使D-二聚体有足够的预测能力以评估患者在手术后的血栓风险。 * 手术类型、手术持续时间和术前D-二聚体水平的增高可对患者术后D-二聚体峰值产生显著的影响。 特别是腹部外科手术后的一段时间内，患者的D-二聚体水平增高，而连续监测其水平的变化，对于评估患者术后的静脉血栓风险具有价值。 * 其他手术 髋关节置换术 髋关节骨折 膝关节置换术 膝关节骨折手术 脊柱手术 神经外科手术 创伤 脊髓损伤 血管外科 妇科手术 泌尿科 腹腔镜 胸外科 恶性肿瘤切除术 血栓风险更为严重 围手术期的抗凝 实验室密切监测 * 总结D-二聚体 当患者的血浆D-二聚体水平显著增高时，应考虑患者可能存在3个可能的问题： 1．血栓性疾病或高凝状态 2．肝脏疾患 3．恶性肿瘤 * D-二聚体不增高 陈旧性血栓形成时，D-二聚体不增高。 原发性纤溶症时，D-二聚体不增高，与继发性纤溶亢进的鉴别要点。 * 数据评估及影响因素 D-二聚体的半寿期为6~8 h，当纤维蛋白形成终止后，D-二聚体可能在12~24 h内发生较大幅度的水平变化。 D-二聚体的出现是血管壁纤维蛋白沉淀的标志，并与继发性纤溶亢进相关联，此过程可能发生在受损血管壁修复过程中或血栓形成的局部。 某些药物可能会促进这一过程。 * 肝素与APTT 肝素的耐药性 富组胺糖蛋白、弹力蛋白、PF4 等可竞争性抑制肝素与凝血酶结合。 遗传性抗凝血酶Ⅲ缺乏（AT 40%~60%）。 肝硬化、肾病综合征、DIC等（AT 25%）。 上述情况存在时，即使给予大剂量肝素亦不能使APTT延长。 * 抗凝血系统 * 易栓症的筛查 目前来看，我们发现易栓症较多的还是集中于抗凝血酶、蛋白C和蛋白S缺陷等方面。 实验室检查是易栓症筛查的最有效手段。 进行有效的实验室检测，利于患者在未来可能进行的创伤性治疗或侵入性诊断过程中避免血栓的风险。 * 易栓症－1 男，37岁，左下胸部疼痛伴坐姿背痛（放射疼痛），深吸气和活动后加剧，伴发热，体温38.3℃。咯血，有血块，暗红色。 入院6天后，出现腹痛。 ECT未发现明显的肺栓塞。 D-二聚体8700μg/L。 主诉：无明显的家族史。 * 易栓症-1肺栓塞－肠系膜静脉－腹主动脉－肾静脉 * 易栓症－1 项 目 200