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31 上海市金山区安全生产监督管理局 沈秀根 三、 机械伤害事故案例分析（二） 案例二： “ 2007.11.1 ” 上海爱福机电制造有限公司奚正林机械伤害死亡事故 2007 年 11 月 1 日上午，根据厂部安排，奚正林、王海峰、陆生华、童 光福 4 名机修工对铸造车间混砂流水线双盘搅拌冷却机进行维修，具体 内容为调换机内刮刀。上午完成了二片刮刀的调换，吃过中饭休息片 刻后下午继续工作。 15 时许，陆、童二人因有事在向奚正林说明后去 喷涂车间干其他检修任务，现场留下奚正林和王海峰二人。陆、童二 人刚离开一会儿，奚正林先从双盘搅拌冷却机检修孔进入机内，王海 峰随后刚想进入，此时，铸造车间主任池鸿友开启双盘搅拌冷却机， 奚正林被绞死。 32 ㈠ 直接原因 铸造车间主任池鸿友工作严重失职，一是未按操作要求检 查设备状况，二是未严格按机器启动程序鸣响警报，三是未 对警示牌作进一步核实的前提下启动双盘搅拌冷却机，致使 在机内检修的奚正林遭受事故伤害。 1. 爱福公司检修现场安全管理不到位，采取的安全防护措 施不彻底，虽然悬挂了警示牌，但未有效切断机器电源。同 时，对检修现场缺乏监督检查。 2. 爱福公司检修组织管理不善，厂部与车间之间缺乏沟通，铸 造车间对双盘搅拌冷却机检修不很清楚。 上海市金山区安全生产监督管理局 沈秀根 三、 机械伤害事故案例分析（二） 案例二： “ 2007.11.1 ” 上海爱福机电制造有限公司奚正林机械伤害死亡事故 ㈡ 间接原因 33 ㈠ 直接原因 杜界星严重违反公司规定，在清洗搅拌机时未关闭电源， 私自拆除安全防护网，为图工作方便，让搅拌轴边转动边清 洗，直接导致了这起事故的发生。 上海市金山区安全生产监督管理局 沈秀根 三、 机械伤害事故案例分析（三） 案例三： “ 2007-10-27 ” 上海双汇大昌泰森有限公司杜界星机械伤害死亡事故 2007 年 10 月 27 日 23 时 58 分许，双汇公司肉制品二车间按摩工序搅拌机当 班操作工杜界星按惯例清洗 3 # 搅拌机，身体卷人二搅拌轴间死亡。 34 上海市金山区安全生产监督管理局 沈秀根 三、 机械伤害事故案例分析（四） 案例四： “ 2008.9.16 ” 上海派瑞特塑业有限公司叶金英机械伤害死亡事故 2008 年 9 月 16 日 19 时 30 分，叶金英到公司上班，正常情况于次日 7 时 30 分下班，与陈春英搭班操作注塑三车间四号注塑机，叶金英为主手， 负责取拿合模成型产品，陈春英为副手，负责成型产品修边。 22 时 50 分许，注塑机发生合模故障，叶金英按下“合模按钮”后注 塑机未合模。由于一个多月来曾发生过类似情况，叶金英以为这是 机器“老毛病”，于是便叫陈春英去找机修工来维修，自己则像往 常一样进入注塑机合模区域进行检查。 这时注塑机突然合模，刚要离开的陈春英和在三号注塑机附近拌料 的王瑞兴，目睹了这一突发状况，大声喊叫并在第一时间关闭了注 塑机电源，但为时已晚，叶金英未能逃离合模区域被挤压当场身亡 。 事故现场照片 35 三、 机械伤害事故案例分析（四） 上海市金山区安全生产监督管理局 沈秀根 36 三、 机械伤害事故案例分析（四） 上海市金山区安全生产监督管理局 沈秀根 37 三、 机械伤害事故案例分析（四） 上海市金山区安全生产监督管理局 沈秀根 38 三、 机械伤害事故案例分析（四） 上海市金山区安全生产监督管理局 沈秀根 39 ㈠ 直接原因 操作工叶金英在注塑机出现合模故障时，违反公司制定的《 注塑机安全操作规程》，在机修人员尚未到场下，又未切断注塑 机电源，冒险进入合模区域进行排故，有可能误碰了插芯限位开 关，致注塑机突然合模，酿成惨剧，这是事故的直接原因。 上海市金山区安全生产监督管理局 沈秀根 三、 机械伤害事故案例分析（四） 案例四： “ 2008.9.16 ” 上海派瑞特塑业有限公司叶金英机械伤害死亡事故 （ 1 ）公司制定的注塑机安全操作规程不够完善，关键步骤操作内 容不够细化，对实际操作指导性不强。 （ 2 ）公司对员工的安全教育培训力度不够，过于简单化、笼统化， 特别是机器设备经技术改造后，对员工的再教育培训不彻底，致使 操作人员未能全面掌握安全操作技术知识。 （ 3 ）公司生产现场安全管理不严，职责不清，对员工的多次违章 行为未加以有效制止。 （ 4 ）公司设备维修保养不力，对注塑机发生不能合模的故障未及 时彻底排除。 ㈡ 间接原因 1 管理干部安全教育讲座 2 安全管理是生产经营单位管理的一个重要组成部分。 除了具有生产经营单位其他各项管理的共同特征外， 由自身的任务决定了它还具有独自的特征。 ------ 即 防止伤亡事故的发生 。 上海市金山区安全生产监督管理局 沈秀根 3 生产经营单位安全生产管