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精品文档 肛肠科病历模板 主诉：肛周肿胀疼痛?2?天 现病史：患者自诉缘于入院前?2?天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃 流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热， 无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊本院，经门诊检查初拟为” 肛周脓肿”收住本科。辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来， 精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。 既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病 病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生成长于原籍，无“疫水”?接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一 般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史：无特殊。 家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、 传染性疾病史。 体格检查 T：36.2℃ Ｐ：82?次/分 Ｒ：20?次/分 ＢＰ?125/75mmHg 神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合 作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅无 畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳 突无压痛。鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血， ,双扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。胸廓对称呼吸 , 平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖 搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率?82?次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动 波。腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。肝上界 位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3～5?次/分，未闻 及振水音及血管杂音。肛门见外科情况，脊柱四肢活动自如。 精品文档 精品文档 外科情况；肛门左侧见一局部肿胀区，大小约5X7cm,质硬，表面光华，界限清楚，触痛 明显，拒按。余未见明显异常。 辅助检查：生化全套：血糖：14.6mmol/l。血常规＋凝血二项：WBC:14.8X10^9/L,N：75.7%, 余未见明显异常。尿常规：葡萄糖?3＋，酮体?2＋，蛋白质?2＋。 初步诊断：肛周脓肿 住院医师： 主治医师： 主任医师： 主诉：肛周肿胀疼痛?2?天 现病史：患者自诉缘于入院前?2?天，无明显诱因发现肛门周围 肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹 痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊本 院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓， 无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。 既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病 病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生成长于原籍，无“疫水”?接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一 般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史：无特殊。 家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、 传染性疾病史。 精品文档 精品文档 体格检查 T：36.2℃ Ｐ：82?次/分 Ｒ：20?次/分 ＢＰ?125/75mmHg 神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合 作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅无 畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳 突无压痛。鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血， ,双扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。胸廓对称呼吸 , 平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖 搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率?82?次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动 波。腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。肝上界 位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3～5?次/分，未闻 及振水音及血管杂音。肛门见外科情况，脊柱四肢活动自如。 外科情况；肛门左侧见一局部肿胀区，大小约5X7cm,质硬，表面光华，界限清楚，触痛 明显，拒按。余未见明显异常。